【正文】 無(wú)誤； 財(cái)務(wù)科：費(fèi)用歸類準(zhǔn)確、清晰。,第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)首頁(yè)附頁(yè)補(bǔ)充的原則,1.為保證目前衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作的正常進(jìn)行，所有增加的項(xiàng)目均在附頁(yè)中列出。 2.對(duì)于病案首頁(yè)附頁(yè)補(bǔ)充的項(xiàng)目，在參照(cānzh224。o)“住院病案首頁(yè)必填項(xiàng)目列表”進(jìn)行編輯補(bǔ)充修訂，以保證住院病案首頁(yè)填報(bào)的完整率，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀率等指標(biāo)要求。 3. 為保證補(bǔ)充內(nèi)容可供“病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)”（武漢雕龍）獲取，有利于院級(jí)質(zhì)控管理，附頁(yè)必須打印，與紙質(zhì)病案一同保存，附頁(yè)不提供復(fù)印。 4.附頁(yè)填寫(xiě)原則是不允許有空項(xiàng)，大多數(shù)填寫(xiě)項(xiàng)目將下拉鍵打開(kāi)進(jìn)行選擇。附頁(yè)不填寫(xiě)，首頁(yè)無(wú)法保存。,第六十四頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)首頁(yè)附頁(yè)增加內(nèi)容,清潔手術(shù)，擇期手術(shù)，麻醉（ASA）分級(jí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（NNIS）分級(jí)，手術(shù)并發(fā)癥，重返手術(shù)室，重返病人的重返時(shí)間，疑難危重病例，腫瘤分期，輸液輸血反應(yīng)，壓瘡跌倒(diē dǎo)或墜床和物理約束等護(hù)理不良事件記錄，是否入住重癥監(jiān)護(hù)，醫(yī)院感染，抗菌藥物的使用，產(chǎn)婦和新生兒，單病種管理，影像檢查與手術(shù)后診斷符合情況，病檢結(jié)果等內(nèi)容。,第六十五頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案附頁(yè)填寫(xiě)(ti225。nxiě)說(shuō)明,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 1.抗菌藥物名稱書(shū)寫(xiě)順序從DDD數(shù)最高的抗菌素按降序書(shū)寫(xiě)。 2.輸血反應(yīng)，是輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。 3.手術(shù)操作補(bǔ)充填寫(xiě)表請(qǐng)按照手術(shù)分級(jí)降序排列，該表內(nèi)容是病歷首頁(yè)中已填寫(xiě)手術(shù)操作的補(bǔ)充填寫(xiě)項(xiàng)目。 4. （ASA）于麻醉(m225。zu236。)前根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。 PP2為I、II級(jí)病人麻醉和手術(shù)耐受力良好，麻醉經(jīng)過(guò)平穩(wěn)。P3為III級(jí)病人麻醉有一定危險(xiǎn)，麻醉前準(zhǔn)備要充分，對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施，積極預(yù)防。P4為IV級(jí)病人麻醉危險(xiǎn)性極大，即使術(shù)前準(zhǔn)備充分，圍手術(shù)期死亡率仍很高。PP6為V級(jí)為瀕死病人，麻醉和手術(shù)都異常危險(xiǎn)，不宜行擇期手術(shù)。,第六十六頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)附頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明,部分(b249。 fen)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 5.有無(wú)重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃：指患者此次手術(shù)后有無(wú)二次手術(shù)的計(jì)劃和安排。如燒傷患者多次植皮的計(jì)劃等。 6.重返手術(shù)室目的：指患者本次入院手術(shù)接受第2次以上手術(shù)的目的。如術(shù)后出血需要再次止血、行二期手術(shù)等。 7.手術(shù)切口感染：如果存在手術(shù)部位感染，需要填寫(xiě)感染部位及原因。 8.手術(shù)并發(fā)癥：如果患者手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則需要填寫(xiě)并發(fā)癥名稱。,第六十七頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)附頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 9.患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：如果患者本次住院期間入住過(guò)重癥監(jiān)護(hù)病房，則需要填寫(xiě)以下內(nèi)容： （1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）類型：包括EICU（急診內(nèi)外科病區(qū)ICU）、CCU（心內(nèi)科ICU）、RICU（呼吸ICU）、NICU（神經(jīng)科ICU）、PICU（兒科ICU）、SICU（外科ICU）、綜合(zōngh233。)ICU等ICU單元。 （2）入住時(shí)間、轉(zhuǎn)出時(shí)間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房的時(shí)間。 （3）再次入住ICU計(jì)劃及原因：指患者本次入院第2次以上入住ICU是否有計(jì)劃及其原因。,第六十八頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案(b236。ng 224。n)附頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 10.患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況： ICU中使用器械類型主要包括：ICU中使用器械及導(dǎo)管類型主要包括：1.呼吸機(jī)、2.中心靜脈導(dǎo)管、3.泌尿道置管、4.PICC、5.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、6.體外氧合膜肺支持（ECMO）、7.人工心臟ICU中使用器械類型主要包括器械類型的代碼、8. 有創(chuàng)監(jiān)測(cè)多功能監(jiān)護(hù)儀、9. 主動(dòng)脈球囊反博儀IADP 、10. 動(dòng)脈導(dǎo)管、11. 漂浮導(dǎo)管。記錄開(kāi)始使用時(shí)間(sh237。jiān)、結(jié)束使用時(shí)間(sh237。jiān)、發(fā)生相關(guān)感染等情況。 11.醫(yī)院感染情況：如果發(fā)生醫(yī)院感染，則需要填寫(xiě)確診日期、感染部位、醫(yī)院感染名稱。 醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處在潛伏期的感染。當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)將其列為病案首頁(yè)“主要診斷”，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中仍要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。,第六十九頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案附頁(yè)填寫(xiě)(ti225。nxiě)說(shuō)明,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 12.病原學(xué)標(biāo)本來(lái)源： 住院期間進(jìn)行過(guò)病原學(xué)檢查的，要按次數(shù)填寫(xiě)送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性的病原學(xué)名稱代碼和送檢時(shí)間。 13.護(hù)理相關(guān)(xiāngguān)情況：壓瘡分期。采用美國(guó)壓瘡學(xué)會(huì)的分期方法： （1）1期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整； （2）2期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面； （3）3期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面； （4）4期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼或結(jié)締組織（肌腱、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊等）。,第七十頁(yè)，共七十二頁(yè)。,病案附頁(yè)填寫(xiě)(ti225。nxiě)說(shuō)明,部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明： 14. 輸液反應(yīng)：指患者本次住院治療期間使用輸液治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如果出現(xiàn)則需要填寫(xiě)引發(fā)反應(yīng)的藥物，并簡(jiǎn)要(jiǎny224。o)描述臨床表現(xiàn)，如：皮疹、過(guò)敏性休克。 15.跌倒或墜床造成傷害的嚴(yán)重程度，分為三級(jí)： （1）一級(jí)：不需或者只需要輕微處理的傷害，如輕微的擦傷、挫傷，不需要包扎、縫合； （2）二級(jí)：需要處理的較為嚴(yán)重的傷害，如大的擦傷、挫傷，皮膚撕裂傷需要包扎、縫合的； （3）三級(jí)：需要處理的嚴(yán)重傷害，如骨折、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的組織的傷害或功能的損害。 16.病檢結(jié)果：凡是做了病理切片檢查的病人需填寫(xiě)病檢結(jié)果，必需手工填寫(xiě)。,第七十一頁(yè)，共七十二頁(yè)。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),有首頁(yè)，為什么還要做附頁(yè)。以前上報(bào)225個(gè)字段，現(xiàn)在增加到346個(gè)字段。第四條 住院病案首頁(yè)中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國(guó)家計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病(j237。b236。ng)和異常所見(jiàn)。第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好住院病案首頁(yè)費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。1.抗菌藥物名稱書(shū)寫(xiě)順序從DDD數(shù)最高的抗菌素按降序書(shū)寫(xiě)。15.跌倒或墜床造成傷害的嚴(yán)重程度，分為三級(jí)：,第七十二頁(yè)，共七十二頁(yè)。