20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁規(guī)范化填寫-資料下載頁
2024-11-15 13:23本頁面
【正文】 ēij237。)生命的疾病放在前，非嚴(yán)重疾病放在后 1，2，8 已治療的疾病放在前，未治療的疾病放在后 1，2，9花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力多的及時(shí)間長的放在前，少的短的放在后 1，2，10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。 1，2，11腫瘤患者第一次確診，主要診斷是腫瘤；再次入院以并發(fā)癥為主要診斷；死亡時(shí)仍以腫瘤為主要診斷,第三十八頁，共四十六頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁填寫中存在的問題,1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如：深靜脈穿刺術(shù)及纖維(xiānw233。i)鏡（胃鏡等）檢查漏填。 原因： 是由于醫(yī)務(wù)人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重視、不認(rèn)真造成的。,第三十九頁，共四十六頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚 損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”，?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。損傷中毒原因應(yīng)當(dāng)在ST編碼中選擇，不應(yīng)手寫或電腦直接打印(dǎ y236。n)（如在高處墜落的填寫為一個(gè)平面到另一個(gè)平面，被他人毆打填寫為特定加害）。,第四十頁，共四十六頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁填寫中存在的問題,1.5出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確； 某些(mǒu xiē)醫(yī)生將不能治愈的疾病，如：“糖尿病”、“高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯(cuò)填為“治愈”；臨床醫(yī)師有時(shí)把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為“治愈”，以及來院確定為“XX癌癥”，但未進(jìn)行治療就自動(dòng)出院的病人填寫為“治愈”或“未愈”。上述情況應(yīng)該填“其他”.,第四十一頁，共四十六頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁填寫中存在的問題,1.6手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況(q237。ngku224。ng)概念不清，填寫 不規(guī)范 病案首頁中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì)，如：“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”寫成“膽囊切除術(shù)”。少數(shù)醫(yī)生對有些手術(shù)是有菌還是無菌，是Ⅰ類切口還是Ⅱ類切口概念尚不明確，因而將切口分類填錯(cuò)。,第四十二頁，共四十六頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.7病理診斷(zhěndu224。n)漏填、錯(cuò)填 有腫瘤患者做過活檢、細(xì)胞學(xué)檢查的，未填寫填寫病理診斷，或所填的并不屬于病理診斷，使病案室人員無法確定病理類型，確定正確的診斷。,第四十三頁，共四十六頁。,病案首頁填寫中存在(cnz224。i)的問題,1.8 31天內(nèi)是否有再入院計(jì)劃不填或填寫錯(cuò)誤； 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，這一項(xiàng)目的 認(rèn)真的填寫能夠方便對病人的疾病后續(xù)(h242。ux249。)治療計(jì)劃有 所了解。,第四十四頁，共四十六頁。,謝謝(xi232。 xie)！,第四十五頁，共四十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),病案首頁的規(guī)范化填寫。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克。（2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。（1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院(chū yu224。n)日只計(jì)算一天。例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出。情況不明：對應(yīng)本次出院(chū yu224。n)診斷在入院時(shí)情況不明。介于入院日期和出院(chū yu224。n)日期之間。若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物。同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”。謝謝,第四十六頁，共四十六頁。,
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