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2025-08-04 23:50本頁面
【正文】 出血 正確編碼： O68或 、 O63 、 O8 Z37 實(shí)例： 55 例：某院臨床醫(yī)師調(diào)取編碼不符情況 20**年 **月 各臨床科室調(diào)取編碼不符率 科室名稱 錯(cuò)誤率 % 科室名稱 錯(cuò)誤率 % 燒傷 呼吸一 心血管 骨科一 消化科 泌尿外科 呼吸二 腫瘤 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)外科 全科醫(yī)學(xué) 腎臟內(nèi)科 口腔 重癥醫(yī)學(xué)科 血液二 胸心外科 內(nèi)分泌 眼科 神經(jīng)內(nèi)科一 胃腸新生兒 血液一 日間外科 風(fēng)濕免疫 肝膽 皮膚 感染科 神經(jīng)內(nèi)科二 康復(fù) 56 例：某院編碼員編碼錯(cuò)誤率 011月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2022年疾病編碼錯(cuò)誤率 57 編碼員勤用工具書編碼 案例 1: 惡性間葉瘤（ M8800/3） 另見 腫瘤，結(jié)締組織，惡性，查臂，編碼應(yīng)為 ，不應(yīng)為 58 編碼員勤用工具書編碼 59 案例 2： 應(yīng)合并編碼于： 通讀病歷編碼 案例 1： 手術(shù)操作應(yīng)編：單腎切除術(shù) 遺漏：淋巴結(jié)清掃 輸尿管部分切除術(shù) 凡是腫瘤切除術(shù)應(yīng)注意： ? 是否存在患病器官的全切除 ? 是否還有附近組織的切除（如腎腫瘤切除，是否有輸尿管的切除） ? 是否有淋巴結(jié)的清掃 62 編碼員應(yīng)具有一定的臨床知識(shí) 案例 胎糞性腸梗阻 正確編碼：胎糞阻塞綜合征 63 重視編碼庫 64 ★臨床醫(yī)師和編碼員都應(yīng)重視編碼庫，盡量使用關(guān)鍵詞查找，便于選擇更合適的診斷和手術(shù)操作 提高首頁質(zhì)量的措施和建議 4 65 領(lǐng)導(dǎo)的高度重視 ?病案首頁涉及面廣 涉及每一個(gè)住院病人 涉及每一位臨床醫(yī)師 涉及每一位編碼員 ? 信息中心的大力支持，爭取由 系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生數(shù)據(jù) ? 打造強(qiáng)勢(shì)編碼團(tuán)隊(duì)（盡量招聘信息系統(tǒng)與信息管理、公共事業(yè)管理（衛(wèi)生事業(yè)管理）專業(yè)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)專業(yè)、衛(wèi)生信息管理專業(yè)畢業(yè)人員，保持編碼人員穩(wěn)定） ? 加強(qiáng)對(duì) 臨床醫(yī)師 的培訓(xùn)，加強(qiáng)編碼員和臨床醫(yī)師的良好溝通 66 打造強(qiáng)大的編碼團(tuán)隊(duì) ? 足夠的編碼人員 人均編碼病歷數(shù)：一般 50冊(cè) /天 /人左右。低于 40冊(cè)可認(rèn)為工作量不滿，高于 70冊(cè)可認(rèn)為工作量過大 ? 加大力度對(duì)編碼員進(jìn)行培訓(xùn) 參加各級(jí)的編碼培訓(xùn) 建立編碼員的定期集中學(xué)習(xí)、疑難編碼的討論機(jī)制 ? 編碼員負(fù)責(zé)的專業(yè)應(yīng)相對(duì)固定，更利用編碼質(zhì)量 67 打造強(qiáng)大的編碼團(tuán)隊(duì) ? 固化編碼流程，盡量引導(dǎo)編碼員通讀病歷，不能僅按首頁診斷編碼，必須要分析病案 ? 內(nèi)容至少包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、病理報(bào)告等 ? 逐步建立對(duì)編碼員編碼的再審核機(jī)制 ? 逐步建立對(duì)重點(diǎn)病案的編碼審核（死亡、高費(fèi)用、轉(zhuǎn)科等） 68 打造強(qiáng)大的編碼團(tuán) 隊(duì) ? 絕對(duì)不能 利用或上報(bào) 未經(jīng)編碼員審核的醫(yī)師的編碼 69 案例 : 某病人，主訴：頭部跌傷 2日伴神萎，入院不到 3小時(shí)行側(cè)腦室 Ommaya囊置入引流術(shù) 加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn) ? 完整、規(guī)范、準(zhǔn)確地書寫首寫診斷 ? 準(zhǔn)確選擇主要診斷 ? 其他診斷不能遺漏并正確地排序 ? 手術(shù)操作表達(dá)完整、規(guī)范 ? 正確選擇主要手術(shù)操作 ? 其他手術(shù)操作不能遺漏并排序正確 70 ★臨床醫(yī)師應(yīng)重視疾病和手術(shù)操庫庫，盡量使用關(guān)鍵詞查找，便于選擇更合適的診斷和手術(shù)操作 建立病案首頁的質(zhì)控機(jī)制 ? 建立單獨(dú)的病案首頁質(zhì)控體系 質(zhì)控重點(diǎn)： 疾病和手術(shù)操作 及 76個(gè)必填項(xiàng) 71 72
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