20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁規(guī)范化填寫-資料下載頁
2024-11-12 12:02本頁面
【正文】 四十六頁，共五十六頁。,47,,（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 3.本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療 為主要診斷。 【診斷示例(sh236。l236。)1】 【診斷示例2】 【案例評析】本次住院僅對惡性腫瘤行放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放/化療作為主要診斷， 其書寫模式可以參考診斷示例三種表達方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”, 也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數(shù)。,填報(ti225。nb224。o)要求（21）,第四十七頁，共五十六頁。,（九）腫瘤類疾病(j237。b236。ng)按以下原則選擇主要診斷： 4.本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的， 選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。,【案例評析】患者女性，81歲，主因(zhǔ yīn)結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血 常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊咭蛑卸蓉氀朐褐委煟o 予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血為主要診斷。 48,填報(ti225。nb224。o)要求（22）,第四十八頁，共五十六頁。,（十）產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇(xuǎnz233。)產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥 或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、 胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。,【案例評析】因胎兒相對(xiāngdu236。)頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫 切口剖宮產(chǎn)。本例選擇產(chǎn)時并發(fā)癥為主要診斷。 49,填報(ti225。nb224。o)要求（23）,第四十九頁，共五十六頁。,【案例評析】患者因重度子癇前期，入院(r249。 yu224。n)行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)。選擇產(chǎn)前并發(fā)癥 為主要診斷。 50,（十）產(chǎn)科的主要診斷(zhěndu224。n)應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥 或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、 胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。,填報(ti225。nb224。o)要求（24）,第五十頁，共五十六頁。,51,其他診斷填報原則（1） （一）其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀(zh232。ngzhu224。ng)、體征、病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前 者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后 發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。,填報(ti225。nb224。o)要求（25）,第五十一頁，共五十六頁。,52,（三）下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其它診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史(b236。nɡ shǐ)中涉 及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常 所見；對本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。,填報(ti225。nb224。o)要求（26）,第五十二頁，共五十六頁。,53,,,,,,,,,,,?正確(zh232。ngqu232。)的主要診斷 ?全面的并發(fā)癥/合并癥 ?正確全面的手術(shù)操作 ?規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病案首 頁全部項目,寫得準(zhǔn) 臨床(l237。n chu225。nɡ),編得對 病案(b236。ng 224。n),費用準(zhǔn) 財務(wù),傳得全 信息,??接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一 ??數(shù)據(jù)傳送無誤,??正確理解診療信息 ?準(zhǔn)確翻譯ICD10及ICD9手 術(shù)操作編碼,??費用分類準(zhǔn)確 ??費用清單明晰,,,明確各方職責(zé)，倡導(dǎo)溝通協(xié)作 鋪建“首頁信息高速路”,第五十三頁，共五十六頁。,54,首頁數(shù)據(jù)(sh249。j249。)質(zhì)量是新時代醫(yī)院管理的重中之重,??精確、客觀反映診治水平是大家共同的愿望 ??加強三基三嚴(yán)培訓(xùn)，夯實臨床基本功 ??重視首頁填寫質(zhì)量，防止低級錯誤(cu242。w249。)、減少誤診漏診，確保首頁數(shù)據(jù)信息的完整準(zhǔn)確,第五十四頁，共五十六頁。,55,謝 謝 !,第五十五頁，共五十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),1。首頁是住院診治過程(gu242。ch233。ng)的精煉總結(jié)，是該病例數(shù)據(jù)摘要?！Ｖ朴喗y(tǒng)一規(guī)范，強調(diào)使用統(tǒng)一發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)要求。沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，就沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)。多數(shù)診斷只包括：病因+部位+臨床表現(xiàn)三個部分。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因。住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。本次住院針對腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤。謝 謝,第五十六頁，共五十六頁。,
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