drgs對病案首頁的書寫要求(編輯修改稿)
2024-10-06 00:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 患者一次住院只能有一個主要診斷。 第二十八頁，共七十一頁。 主要診斷一般應該是 消耗醫(yī)療資源最多 對患者健康危害最大 住院時間最長 第二十九頁，共七十一頁。 一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊切除術(shù) 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 單側(cè)甲狀腺局部切除術(shù) 甲狀腺腺瘤 第三十頁，共七十一頁。 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應視具體情況根據(jù)原那么 2正確選擇主要診斷。 〔消耗更大、更嚴重的允許作為主診〕 舉例： 急性化膿性闌尾炎，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 第三十一頁，共七十一頁。 擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。〔不允許作為主診〕 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時必須用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。 第三十二頁，共七十一頁。 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 在對并發(fā)癥進行治療的情況下，即使是在本次住院中也完成了擇期手術(shù)，應視具體情況根據(jù)原那么 2正確選擇主要診斷。 〔消耗更大、更嚴重的允許作為主診〕 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 第三十三頁，共七十一頁。 當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在 T80T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 手術(shù)后切口脂肪液化〔 〕 胃術(shù)后〔 〕 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥〔 〕〔外部原因〕 第三十四頁，共七十一頁。 當診斷不清時，主要診斷可以是疾病 ,損傷 ,中毒 ,體征 ,病癥 ,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例： 發(fā)熱 頭痛 蛋白尿等 第三十五頁，共七十一頁。 當病癥、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD10第 18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿 慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱 紅斑狼瘡 第三十六頁，共七十一頁。 當有明確的臨床病癥和相關(guān)的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床病癥做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 第三十七頁，共七十一頁。 1極少情況下，會有 2個或 2個以上疑似疾病診斷，如：不是 … 就是 … 〔或類似名稱〕，如果診斷都可能，應根據(jù)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？ 第三十八頁，共七十一頁。 1通過住院診斷、病情檢查、和 /或提供的治療，確定的 2個或 2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷?！矃⒄赵敲?2〕 舉例： 診斷： 操作： 心梗 PCI 腦梗 (醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷 ) 第三十九頁，共七十一頁。 1除非醫(yī)師有其它特殊說明，當兩個或兩個以上相互關(guān)聯(lián)的情況〔如：兩個疾病在同一個 ICD10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系〕都可能符合定義時，〔參照原那么 2〕任何一個均有可能作為主要診斷。 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在 Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 第四十頁，共七十一頁。 1由于發(fā)生意外情況〔非并發(fā)癥〕，即使原方案未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原方案未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作?！踩绻t(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼 Z53〕 第四十一頁，共七十一頁。 因禁忌癥未進行操作 因信仰或群體壓力使病人決定不進行操作 因病人原因未進行操作 因病人家屬原因未進行操作 因醫(yī)生原因而未進行操作 因醫(yī)療條件未進行操作 未按方案診療 維持性救治 Z53的使用 第四十二頁，共七十一頁。 1如果出院時診斷仍為“可疑〞的不確定診斷，那么按照確定的診斷編碼?！策@是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似?！? 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼〔可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療〕 第四十三頁，共七十一頁。 1從留觀室入院： ⑴從急診留觀入院： 當患者因為某個醫(yī)療問題被急診留觀，在此期間該問題惡化或沒有改善，且隨后因為同一醫(yī)療問題在同一家醫(yī)院住院，那么導致入院的這個醫(yī)療問題即為主要診斷。
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