20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁規(guī)范化填寫(編輯修改稿)
2024-11-15 13:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 “5”死亡；,第十九頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,注：上述信息(x236。nxī)在手術(shù)記錄上要填寫完整， 否則信息無法提??！,第二十頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔污染切口為7％，污染切口為20％，污穢感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要(zh242。ngy224。o) 依據(jù)。,第二十一頁，共四十六頁。,第二十二頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對醫(yī)院(yīyu224。n)來說是爭取最大限額費(fèi)用報銷的有力數(shù)據(jù)。,第二十三頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險(fēngxiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,第二十四頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報告為子宮頸鱗 狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6， 子宮頸錐形切除術(shù)67.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果(yīnguǒ)順序，但對科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。,第二十五頁，共四十六頁。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,一個(yī ɡ232。)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險評估表中,手術(shù)(shǒush249。)切口等級,手術(shù)切口清潔程度,第二十六頁，共四十六頁。,四、其他(q237。tā)情況,損傷、中毒（S T碼） 在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)(x236。ngzh236。)等因素進(jìn)行分析。重點強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,第二十七頁，共四十六頁。,四、其他(q237。tā)情況,根本原因包括 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意圖不確定事件 五、依法處置和作戰(zhàn)(zu242。 zh224。n)行動 六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥 七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點。,第二十八頁，共四十六頁。,四、其他(q237。tā)情況,病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號必填； 注：病理號正確填寫(ti225。nxiě)格式 201418181 病理號錯誤填寫格式 18181 201418181,第二十九頁，共四十六頁。,四、其他(q237。tā)情況,藥物過敏 按實際情況填寫“有”或“無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物 死亡者尸檢 死亡患者，家屬(jiāshǔ)簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項填“
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