20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(編輯修改稿)
2024-11-15 13:23 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 “5”死亡；,第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,注：上述信息(x236。nxī)在手術(shù)記錄上要填寫完整， 否則信息無(wú)法提??！,第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔污染切口為7％，污染切口為20％，污穢感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要(zh242。ngy224。o) 依據(jù)。,第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。,第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,只要是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院(yīyu224。n)來(lái)說(shuō)是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。,第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院，先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù)，病理報(bào)告為子宮頸鱗 狀細(xì)胞癌，再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6， 子宮頸錐形切除術(shù)67.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果(yīnguǒ)順序，但對(duì)科研、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。,第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,一個(gè)(yī ɡ232。)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中,手術(shù)(shǒush249。)切口等級(jí),手術(shù)切口清潔程度,第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,損傷、中毒（S T碼） 在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)(x236。ngzh236。)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,根本原因包括 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意圖不確定事件 五、依法處置和作戰(zhàn)(zu242。 zh224。n)行動(dòng) 六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥 七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。,第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號(hào)必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填； 注：病理號(hào)正確填寫(ti225。nxiě)格式 201418181 病理號(hào)錯(cuò)誤填寫格式 18181 201418181,第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,藥物過(guò)敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無(wú)”； 若是有藥物過(guò)敏則要寫清楚過(guò)敏的藥物 死亡者尸檢 死亡患者，家屬(jiāshǔ)簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“
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