住院病案首頁書寫要求及格式(編輯修改稿)
2025-08-21 23:15 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 四）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況， 包括并發(fā)癥和合并癥。，后者即為前者的并發(fā)癥。，后發(fā)生的疾病不是 前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病， 后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史 中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及 預(yù)后有影響的既往疾病。、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的 疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因(疾病或其他情況等)寫入其他診斷。（二十五）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行 . 233 . 比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：；； 不明；。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院 前已經(jīng)鉗靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌?！?yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病 理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或 主觀上未能明確此診斷?！≡谧≡浩陂g新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者 出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十七）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié) 果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十八）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏 史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十九）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患 者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫“（三十）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確或既往病歷資料能夠明確的患者血 型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1A； 2. B； ； 4. AB； ； 查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“”填寫。 “Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。（三十一）簽名。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任 醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可 以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定 主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。（三十二）手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程 最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱
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