【文章內容簡介】 情況，在每一個出院診斷后填寫相 應的 阿拉伯數(shù)字 。 新病案首頁 入院病情 填寫說明 有（ 1）： 對應本出院診斷在入院時就 已明確 。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術后經病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。 臨床未確定（ 2）： 對應本出院診斷在入院時臨床 未確定 ，或入院時該診斷為 可疑診斷 。例如：患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為 “ 乳腺癌 ” 或 “ 乳腺纖維瘤 ” 。 情況不明（ 3） ： 對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48h內），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或 主觀上未能明確 此診斷（ 患者不知道的慢性病，如 “ 高血脂癥 ” 等 ） 無（ 4）： 在住院期間 新發(fā)生 的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死、其他 跌倒損傷 …… 。 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 具體原因相對應的編碼是不同的 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 外科手術和其他外科操作作為病人異常反應或以后并發(fā)癥 的原因，而 在操作當時并未提及意外事故 （疾病編碼的需要） 全器官移植手術 人工內部裝置植入手術 吻合、分流或移植手術 外造口形成手術 其他重建手術 截肢手術 其他器官的取除（部分或全部） 其他外科手術 外科操作（未特指） 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 內科與外科醫(yī)療并發(fā)癥： 包括： 醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥 正確用藥的副作用 手術中的意外事故 … .. 不包括： 藥物過量、給錯和意外服用藥物的情況 例 1：患者本次是以術后傷口感染住院，其主要診斷 “ 傷口感染 ” ，其原因應具體為 “ ****手術 ” 。 例 2：患者本次是以化療后嚴重骨髓抑制住院，其主要診斷“ 粒細胞減少后血小板減少 ” ，其 損傷、中毒原因 應具體為 “ ****化療 ” 。 新病案首頁 病理診斷 填寫要求 病理診斷： 活檢、細胞學、尸檢診斷結果 疾病編碼： 病理號： 指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查 不填此項。（ 有本院會診號應填寫 ） 注：病理結果，應在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院，僅第一次 住院病案首頁填寫即可。 尸檢： 死亡病例如實填寫“ 1”或“ 2” 非死亡病例在“□”內填寫“ — ” （ 千萬不可填寫數(shù)字 ） 新病案首頁 血型 填寫說明 說明： 刪除了輸血品種、劑量、輸血反應等， 簡單到只需選擇相應數(shù)字填寫即可。 新病案首頁 三級醫(yī)生簽名 等項目填寫要求 簽名： 各就其位，電子簽名 +清晰可辨的手寫簽名 科主任 ： 可由病區(qū)負責醫(yī)師代簽（僅限于三級醫(yī)院） 研究生： 已取得 執(zhí)業(yè)資質 住院醫(yī)師 未取得 執(zhí)業(yè)資質 實習醫(yī)師 責任護士：負責本患者整體護理的責任護士 質控醫(yī)師：推薦科室負責終末質量檢查的醫(yī)師（科質控醫(yī)師） 質控護士：推薦科室負責終末質量檢查的護士（科質控護士） 質控日期：質控醫(yī)師填寫 病案質量：甲 乙 丙 （ 甲級 ≥ 90分 乙級 7589分 丙級 ≤ 75分） 新病案首頁 手術操作項目 填寫要求 手術及操作編碼重要性： 編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計、科研、教學，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。 編碼的準確性，很大程度取決于手術操作名稱的規(guī)范化填寫，而手術操作診斷名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務人員對手術及操作編碼重要性的認知程度，因此，提供準確的手術及操作名稱是臨床醫(yī)生的責任和義務。 新病案首頁 手術級別 填寫說明 根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手 術級別對應的阿拉伯數(shù)字代碼： 一級手術 （代碼為 1）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 二級手術 （代碼為 2）： 指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術 難度的手術。 三級手術 （代碼為 3）： 指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術 （代碼為 4）： 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 新病案首頁 手術及操作 項目填寫要求 手術及操作 : 狹義 手術操作： 傳統(tǒng)意義的外科手術 +內科診斷性醫(yī)療操作 廣義 手術及操作： 涵蓋所有對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括： ● 外科手術： 傳統(tǒng)手術操作、 內窺鏡手術、介入治療等等 ● 內科診斷、治療性醫(yī)療操作： 胸穿、骨、腹穿、活檢、會診（院內、院 外）、 射頻消融治療 …….. ● 各種診斷性或治療性操作： X線、 CT、 B超、 MR、 PETCT造影（ 部位 ） 、 肺功能測定、心電圖、心電監(jiān)測、 24h動態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測、 持續(xù)機械性通氣、 中心靜脈壓監(jiān)測（ ICU） 、內窺鏡檢查、 核醫(yī)學的 所有檢查及治療 、放射治療（直加、調強、含