【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 情況，在每一個(gè)出院診斷后填寫(xiě)相 應(yīng)的 阿拉伯?dāng)?shù)字 。 新病案首頁(yè) 入院病情 填寫(xiě)說(shuō)明 有（ 1）： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就 已明確 。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。 臨床未確定（ 2）： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床 未確定 ，或入院時(shí)該診斷為 可疑診斷 。例如：患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為 “ 乳腺癌 ” 或 “ 乳腺纖維瘤 ” 。 情況不明（ 3） ： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或 主觀(guān)上未能明確 此診斷（ 患者不知道的慢性病，如 “ 高血脂癥 ” 等 ） 無(wú)（ 4）： 在住院期間 新發(fā)生 的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死、其他 跌倒損傷 …… 。 新病案首頁(yè) 損傷中毒 填寫(xiě)要求 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 具體原因相對(duì)應(yīng)的編碼是不同的 新病案首頁(yè) 損傷中毒 填寫(xiě)要求 外科手術(shù)和其他外科操作作為病人異常反應(yīng)或以后并發(fā)癥 的原因，而 在操作當(dāng)時(shí)并未提及意外事故 （疾病編碼的需要） 全器官移植手術(shù) 人工內(nèi)部裝置植入手術(shù) 吻合、分流或移植手術(shù) 外造口形成手術(shù) 其他重建手術(shù) 截肢手術(shù) 其他器官的取除（部分或全部） 其他外科手術(shù) 外科操作（未特指） 新病案首頁(yè) 損傷中毒 填寫(xiě)要求 內(nèi)科與外科醫(yī)療并發(fā)癥： 包括： 醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥 正確用藥的副作用 手術(shù)中的意外事故 … .. 不包括： 藥物過(guò)量、給錯(cuò)和意外服用藥物的情況 例 1：患者本次是以術(shù)后傷口感染住院，其主要診斷 “ 傷口感染 ” ，其原因應(yīng)具體為 “ ****手術(shù) ” 。 例 2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“ 粒細(xì)胞減少后血小板減少 ” ，其 損傷、中毒原因 應(yīng)具體為 “ ****化療 ” 。 新病案首頁(yè) 病理診斷 填寫(xiě)要求 病理診斷： 活檢、細(xì)胞學(xué)、尸檢診斷結(jié)果 疾病編碼： 病理號(hào)： 指本院病理科檢查所用的病理號(hào)，外院病理科完成的病理檢查 不填此項(xiàng)。（ 有本院會(huì)診號(hào)應(yīng)填寫(xiě) ） 注：病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫(xiě)；連續(xù)多次住院，僅第一次 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)即可。 尸檢： 死亡病例如實(shí)填寫(xiě)“ 1”或“ 2” 非死亡病例在“□”內(nèi)填寫(xiě)“ — ” （ 千萬(wàn)不可填寫(xiě)數(shù)字 ） 新病案首頁(yè) 血型 填寫(xiě)說(shuō)明 說(shuō)明： 刪除了輸血品種、劑量、輸血反應(yīng)等， 簡(jiǎn)單到只需選擇相應(yīng)數(shù)字填寫(xiě)即可。 新病案首頁(yè) 三級(jí)醫(yī)生簽名 等項(xiàng)目填寫(xiě)要求 簽名： 各就其位，電子簽名 +清晰可辨的手寫(xiě)簽名 科主任 ： 可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽（僅限于三級(jí)醫(yī)院） 研究生： 已取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 住院醫(yī)師 未取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 質(zhì)控醫(yī)師：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師） 質(zhì)控護(hù)士：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的護(hù)士（科質(zhì)控護(hù)士） 質(zhì)控日期：質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě) 病案質(zhì)量：甲 乙 丙 （ 甲級(jí) ≥ 90分 乙級(jí) 7589分 丙級(jí) ≤ 75分） 新病案首頁(yè) 手術(shù)操作項(xiàng)目 填寫(xiě)要求 手術(shù)及操作編碼重要性： 編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。 編碼的準(zhǔn)確性，很大程度取決于手術(shù)操作名稱(chēng)的規(guī)范化填寫(xiě)，而手術(shù)操作診斷名稱(chēng)規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)手術(shù)及操作編碼重要性的認(rèn)知程度，因此，提供準(zhǔn)確的手術(shù)及操作名稱(chēng)是臨床醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)。 新病案首頁(yè) 手術(shù)級(jí)別 填寫(xiě)說(shuō)明 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手 術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字代碼： 一級(jí)手術(shù) （代碼為 1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 二級(jí)手術(shù) （代碼為 2）： 指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù) 難度的手術(shù)。 三級(jí)手術(shù) （代碼為 3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 四級(jí)手術(shù) （代碼為 4）： 指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 新病案首頁(yè) 手術(shù)及操作 項(xiàng)目填寫(xiě)要求 手術(shù)及操作 : 狹義 手術(shù)操作： 傳統(tǒng)意義的外科手術(shù) +內(nèi)科診斷性醫(yī)療操作 廣義 手術(shù)及操作： 涵蓋所有對(duì)病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括： ● 外科手術(shù)： 傳統(tǒng)手術(shù)操作、 內(nèi)窺鏡手術(shù)、介入治療等等 ● 內(nèi)科診斷、治療性醫(yī)療操作： 胸穿、骨、腹穿、活檢、會(huì)診（院內(nèi)、院 外）、 射頻消融治療 …….. ● 各種診斷性或治療性操作： X線(xiàn)、 CT、 B超、 MR、 PETCT造影（ 部位 ） 、 肺功能測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、 24h動(dòng)態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測(cè)、 持續(xù)機(jī)械性通氣、 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ ICU） 、內(nèi)窺鏡檢查、 核醫(yī)學(xué)的 所有檢查及治療 、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含