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張悅紅解讀新中醫(yī)病案首頁(編輯修改稿)

2025-01-16 04:54 本頁面
 

【文章內容簡介】 情況,在每一個出院診斷后填寫相 應的 阿拉伯數(shù)字 。 新病案首頁 入院病情 填寫說明 有( 1): 對應本出院診斷在入院時就 已明確 。例如,患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療,入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ,術后經病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。 臨床未確定( 2): 對應本出院診斷在入院時臨床 未確定 ,或入院時該診斷為 可疑診斷 。例如:患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌? ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療,因缺少病理結果,腫物性質未確定,出院時有病理診斷明確為 “ 乳腺癌 ” 或 “ 乳腺纖維瘤 ” 。 情況不明( 3) : 對應本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期(入院 48h內),因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或 主觀上未能明確 此診斷( 患者不知道的慢性病,如 “ 高血脂癥 ” 等 ) 無( 4): 在住院期間 新發(fā)生 的,入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死、其他 跌倒損傷 …… 。 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 損傷、中毒的外部原因: 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質,如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 具體原因相對應的編碼是不同的 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 外科手術和其他外科操作作為病人異常反應或以后并發(fā)癥 的原因,而 在操作當時并未提及意外事故 (疾病編碼的需要) 全器官移植手術 人工內部裝置植入手術 吻合、分流或移植手術 外造口形成手術 其他重建手術 截肢手術 其他器官的取除(部分或全部) 其他外科手術 外科操作(未特指) 新病案首頁 損傷中毒 填寫要求 內科與外科醫(yī)療并發(fā)癥: 包括: 醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥 正確用藥的副作用 手術中的意外事故 … .. 不包括: 藥物過量、給錯和意外服用藥物的情況 例 1:患者本次是以術后傷口感染住院,其主要診斷 “ 傷口感染 ” ,其原因應具體為 “ ****手術 ” 。 例 2:患者本次是以化療后嚴重骨髓抑制住院,其主要診斷“ 粒細胞減少后血小板減少 ” ,其 損傷、中毒原因 應具體為 “ ****化療 ” 。 新病案首頁 病理診斷 填寫要求 病理診斷: 活檢、細胞學、尸檢診斷結果 疾病編碼: 病理號: 指本院病理科檢查所用的病理號,外院病理科完成的病理檢查 不填此項。( 有本院會診號應填寫 ) 注:病理結果,應在本次住院首頁中填寫;連續(xù)多次住院,僅第一次 住院病案首頁填寫即可。 尸檢: 死亡病例如實填寫“ 1”或“ 2” 非死亡病例在“□”內填寫“ — ” ( 千萬不可填寫數(shù)字 ) 新病案首頁 血型 填寫說明 說明: 刪除了輸血品種、劑量、輸血反應等, 簡單到只需選擇相應數(shù)字填寫即可。 新病案首頁 三級醫(yī)生簽名 等項目填寫要求 簽名: 各就其位,電子簽名 +清晰可辨的手寫簽名 科主任 : 可由病區(qū)負責醫(yī)師代簽(僅限于三級醫(yī)院) 研究生: 已取得 執(zhí)業(yè)資質 住院醫(yī)師 未取得 執(zhí)業(yè)資質 實習醫(yī)師 責任護士:負責本患者整體護理的責任護士 質控醫(yī)師:推薦科室負責終末質量檢查的醫(yī)師(科質控醫(yī)師) 質控護士:推薦科室負責終末質量檢查的護士(科質控護士) 質控日期:質控醫(yī)師填寫 病案質量:甲 乙 丙 ( 甲級 ≥ 90分 乙級 7589分 丙級 ≤ 75分) 新病案首頁 手術操作項目 填寫要求 手術及操作編碼重要性: 編碼即為檢索,不僅為醫(yī)院統(tǒng)計、科研、教學,醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索,也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。 編碼的準確性,很大程度取決于手術操作名稱的規(guī)范化填寫,而手術操作診斷名稱規(guī)范又取決于臨床醫(yī)務人員對手術及操作編碼重要性的認知程度,因此,提供準確的手術及操作名稱是臨床醫(yī)生的責任和義務。 新病案首頁 手術級別 填寫說明 根據(jù)風險性和難易程度不同,手術分為四級,填寫相應手 術級別對應的阿拉伯數(shù)字代碼: 一級手術 (代碼為 1): 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。 二級手術 (代碼為 2): 指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術 難度的手術。 三級手術 (代碼為 3): 指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。 四級手術 (代碼為 4): 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 新病案首頁 手術及操作 項目填寫要求 手術及操作 : 狹義 手術操作: 傳統(tǒng)意義的外科手術 +內科診斷性醫(yī)療操作 廣義 手術及操作: 涵蓋所有對病人直接施行的診斷性及治療性操作,包括: ● 外科手術: 傳統(tǒng)手術操作、 內窺鏡手術、介入治療等等 ● 內科診斷、治療性醫(yī)療操作: 胸穿、骨、腹穿、活檢、會診(院內、院 外)、 射頻消融治療 …….. ● 各種診斷性或治療性操作: X線、 CT、 B超、 MR、 PETCT造影( 部位 ) 、 肺功能測定、心電圖、心電監(jiān)測、 24h動態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測、 持續(xù)機械性通氣、 中心靜脈壓監(jiān)測( ICU) 、內窺鏡檢查、 核醫(yī)學的 所有檢查及治療 、放射治療(直加、調強、含
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