20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁填寫缺陷分析及控制措施(編輯修改稿)
2025-11-19 04:47 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的麻煩。 主要診斷的選擇不規(guī)范、不正確 主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。由于臨床醫(yī)師對主要診斷的選擇總原則不熟悉、不了解，導(dǎo)致有的醫(yī)師按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾病填寫，忽視了本次來醫(yī)院治療的主要疾病，導(dǎo)致主要診斷選擇不當(dāng)。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心臟病心功能失代償期。另由于醫(yī)師對ICD10編碼及合并編碼原則(當(dāng)兩個疾病或一個疾病有相關(guān)的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼)及復(fù)雜診斷的主要診斷選擇原則等專業(yè)知識的缺乏，致使主要編碼選擇錯誤，如：上消化道出血、十二指腸潰瘍，應(yīng)選擇合并編碼，即十二指腸潰瘍并出血為主要診斷。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的一種嚴(yán)重后果，是疾病發(fā)展的一個階段，故其主要診斷應(yīng)為慢性呼衰，矽肺為次要診斷。 出院轉(zhuǎn)歸填寫不正確 由于填寫者對病案首頁說明中對出院轉(zhuǎn)歸說明未能準(zhǔn)確領(lǐng)會，導(dǎo)致出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤。出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。如：胃穿孔并胃大部切除術(shù)，患者癥狀消失但功能嚴(yán)重受損，轉(zhuǎn)歸為好轉(zhuǎn)，而不能選擇治愈。胎盤滯
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