20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁規(guī)范化填寫與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)--任妮麗(編輯修改稿)
2024-11-15 13:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ,手術(shù)切口清潔程度,第二十四頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,損傷、中毒（S T碼） 在國際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境(hu225。nj236。ng)時間和情況進行分類.適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進行分析。重點強調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場所、進行的活動等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,第二十五頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,根本原因包括 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意圖不確定事件 五、依法處置和作戰(zhàn)行動 六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥 七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求(yāoqi)首診醫(yī)生在接診時詳細尋問患者受傷、中毒的原因、地點。,第二十六頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,病理診斷(zhěndu224。n) （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼一定為（M/）碼；病理號必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號必填； 注：病理號正確填寫格式 201418181 病理號錯誤填寫格式 18181 201418181,第二十七頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,藥物過敏 按實際情況填寫“有”或“無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物 死亡者尸檢 死亡(sǐw225。ng)患者，家屬簽署尸體解剖申請單，填寫清楚是否 同意尸檢，同意并進行尸檢此項填“1”；不同意則 填“2”。,第二十八頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,血型、Rh （1）本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷 資料(zīli224。o)能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不詳；6.未查。 （2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行 血型檢查則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。 （3）遵照對應(yīng)原則，即“6”、“4”對應(yīng)； “5”、“3”對應(yīng)； 簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。首頁上各 級醫(yī)師要及時簽字。,第二十九頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,離院方式 （1）醫(yī)囑(yīzhǔ)離院（代碼為1）：指本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑 要求出院。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，若接收的醫(yī)療機構(gòu)明確， 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 （3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）： 指根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 機構(gòu)進一步診療、康復(fù)，若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) 明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 （4）非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動離院。(自動出院告知書要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他 情況。,第三十頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如： 進行二次手術(shù)。 顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入 院后分別(fēnbi233。)統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總 和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,第三十一頁，共五十三頁。,四、其他(q237。tā)情況,輸血、輸液 有輸血和輸液的注意輸血和輸液反應(yīng) 病程和護理(h249。lǐ)記錄單要具體寫明。 1搶救 搶救 搶救 次，成功 次 有搶救此項必填 1傳染病卡、腫瘤病歷卡 傳染病卡 0.無 1.已報 2.未報 腫瘤病歷卡 0.無 1.已報 2.未報,第三十二頁，共五十三頁。,五、醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)監(jiān)測,手術(shù)患者(hu224。nzhě)術(shù)后并發(fā)癥 沒有填2，有填1并填寫術(shù)后并發(fā)癥名稱 術(shù)后感染 沒有填2，有填1并填寫術(shù)后感染名稱 手術(shù)患者重返情況 手術(shù)風(fēng)險評估分級 擇期手術(shù) 非預(yù)期再手術(shù)
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