20xx年醫(yī)學(xué)專題—drgs對病案首頁的書寫要求(編輯修改稿)
2024-11-04 12:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 十一頁。,一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例： 膽囊(dǎnn225。ng)切除術(shù)膽囊(dǎnn225。ng)結(jié)石伴慢性膽囊(dǎnn225。ng)炎 單側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)甲狀腺腺瘤,第三十頁，共七十一頁。,急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 （消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診） 舉例： 急性化膿性闌尾炎，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療(zh236。li225。o)，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,第三十一頁，共七十一頁。,擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 應(yīng)作為其他(q237。tā)診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。（不允許作為主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時必須用膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。,第三十二頁，共七十一頁。,擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 在對并發(fā)癥進(jìn)行治療的情況下，即使是在本次住院中也完成了擇期手術(shù)，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確(zh232。ngqu232。)選擇主要診斷。 （消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,第三十三頁，共七十一頁。,當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面(fāngmi224。n)缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 手術(shù)后切口脂肪液化（T81.404） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）,第三十四頁，共七十一頁。,當(dāng)診斷不清時，主要診斷可以是疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素(yīn s249。)。 舉例： 發(fā)熱 頭痛 蛋白尿等,第三十五頁，共七十一頁。,當(dāng)癥狀、體征和不確定情況(q237。ngku224。ng)有相關(guān)的明確診斷時，ICD10第18章中的癥狀、體征和不確定情況(q237。ngku224。ng)不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱紅斑狼瘡,第三十六頁，共七十一頁。,當(dāng)有明確的臨床癥狀(zh232。ngzhu224。ng)和相關(guān)的疑似診斷時，優(yōu)先選擇明確的臨床癥狀(zh232。ngzhu224。ng)做主要診斷。疑似的診斷作為其他診斷。 舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,第三十七頁，共七十一頁。,1極少情況下，會有2個或2個以上疑似疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果(rguǒ)診斷都可能，應(yīng)根據(jù)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果(rguǒ)未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,第三十八頁，共七十一頁。,1通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上(yǐsh224。ng)診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照原則2） 舉例： 診斷： 操作： 心梗 PCI 腦梗 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),第三十九頁，共七十一頁。,1除非(chfēi)醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)兩個或兩個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：兩個疾病在同一個ICD10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，（參照原則2）任何一個均有可能作為主要診斷。 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,第四十頁，共七十一頁。,1由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受(jiēsh242。u)手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,第四十一頁，共七十一頁。,Z53.001 因禁忌癥未進(jìn)行操作 Z53.101 因信仰或群體壓力使病人決定不進(jìn)行操作 Z53.201 因病人原因未進(jìn)行操作 Z53.801 因病人家屬原因未進(jìn)行操作 Z53.802 因醫(yī)生原因而未進(jìn)行操作 Z53.803 因醫(yī)療(yīli225。o)條件未進(jìn)行操作 Z53.901 未按計(jì)劃診療 Z53.902 維持性救治,Z53的使用(shǐy242。ng),第四十二頁，共七十一頁。,1如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照(yīzh224。o)急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）,第四十三頁，共七十一頁。,1從留觀室入院： ⑴從急診留觀入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被急診留觀，在此期間該問題惡化或沒有改善，且隨后因?yàn)橥会t(yī)療問題在同一家醫(yī)院住院，則導(dǎo)致入院的這個醫(yī)療問題即為主要診斷。 舉例(jǔ l236。)： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷選擇食管靜脈曲張破裂出
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