20xx年醫(yī)學(xué)專題—drgs對病案首頁的書寫要求(參考版)
2024-11-04 12:59本頁面
【正文】 謝謝大家,第七十一頁，共七十一頁。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該編O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩。A: 自然分娩順產(chǎn)：頭位順產(chǎn)O80。n)在入院時(shí)情況不明。ng)總結(jié),DRGs對病案首頁的書寫要求。,內(nèi)容(n232。,謝謝(xi232。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操 作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫； 依日期順序逐一填寫其他診斷性操作。)僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是： 治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的 治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性作）； 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。n)首頁手術(shù)及操作的填寫要求,4.對于(du236。,病案(b236。 2 . 填報(bào)要求包括ICD9中有正式名稱的全部手術(shù) 3．住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋?首先(shǒuxiān)選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,第六十七頁，共七十一頁。ng)而施行的。,主要手術(shù)及操作選擇原則 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥(b236。 2.治療性操作：以治療疾病為目的非手術(shù)性操作。ngqu232。,診斷性與治療性操作 ?在ICD9中，按照操作的目的，可以將操作分為診斷性操作和治療性操作。)的概念 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。,第六十四頁，共七十一頁。 如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。ngqu232。,其他診斷填寫原則 如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí)，ICD10編碼Z80Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷 由于在2011版的住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明中刪除了“醫(yī)院感染名稱”，因此，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填寫在其他診斷。 t243。,其他診斷填寫原則 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。n)時(shí)間；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；延長了住院(zh249。 ?由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，一般應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,第六十一頁，共七十一頁。 ?伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。jiān)的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。nxiě)原則,第六十頁，共七十一頁。n)的具體情況正確選擇主要診斷,第五十九頁，共七十一頁。n)死亡時(shí)，應(yīng)根據(jù)上述要求，視本次住院(zh249。 （10）腫瘤患者住院(zh249。它不應(yīng)該代替原發(fā)部位和所有已知的繼發(fā)部位腫瘤的編碼。,2腫瘤： （7）不能用原發(fā)的或繼發(fā)腫瘤特異性的或與腫瘤相關(guān)的癥狀、體征以及18章列出的異常所見替代腫瘤作為主要診斷。 ?B. 化療、免疫治療和放射治療引起的貧血 當(dāng)患者為了治療因化療、免疫治療的丌良反應(yīng)引起的貧血而住院時(shí)，丏僅迚行了對貧血的治療，則貧血作為主要診斷，其后是相關(guān)的腫瘤編碼。如果同時(shí)有多個(gè)惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。用來指明惡性腫瘤的原發(fā)部位,第五十七頁，共七十一頁。 ?如果原發(fā)腫瘤依然存在，原發(fā)腫瘤作為其他診斷。如果患者在一次就診中接受了不止一項(xiàng)的上述治療，則可以使用超過一個(gè)的編碼，順序按照對于醫(yī)療資源消耗的程度。 yu224。,第五十六頁，共七十一頁。 ⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前或/和術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷，后跟著化療或放療。如：物理康復(fù) Z50.001 臟病康復(fù) Z50.101 物理治療 Z50.201 酒精濫用康復(fù) Z50.301 藥物濫用康復(fù) Z50.401 心理治療 Z50.501 言語治療 Z50.601 規(guī)軸矯正訓(xùn)練 Z50.701 職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練和治療 Z50.801 涉及使用其他康復(fù)操作的醫(yī)療 Z50.802 煙草濫用康復(fù) Z50.901 康復(fù)醫(yī)療,第五十五頁，共七十一頁。ng)康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，則將相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。ng)康復(fù)，則將患者需要康復(fù)治療的問題排在編碼首位；如果患者入院進(jìn)行(j236。,2當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行(j236。有臀助產(chǎn)和臀牽引情況下，應(yīng)該(yīnggāi)編O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩,第五十三頁，共七十一頁。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其他診斷：單胎活產(chǎn) 宮內(nèi)妊娠37周,第五十二頁，共七十一頁。)胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其他診斷：失血性休克 彌散性血管內(nèi)凝血 單胎活產(chǎn),第五十一頁，共七十一頁。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕39周G1P1 前置(qi225。 舉例： 可卡因過量引起(yǐnqǐ)的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.5） 其他診斷：昏迷（R40.2） 可卡因依賴綜合征（F14.2),第五十頁，共七十一頁。,中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 ?有合并編碼時(shí)，可用合并編碼，但一般不用T07（未特指的多處損傷，除非特指的情況不明） ?當(dāng)同一部位有更嚴(yán)重的損傷時(shí)，其淺表的擦傷或挫傷不編 ?當(dāng)主要損傷導(dǎo)致(dǎozh236。 舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷,第四十八頁，共七十一頁。ngd249。 舉例： 白
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