【文章內(nèi)容簡介】 本信息 身份證號 ? 身份證號： 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫 18位身份證號。 《 身份證件類別 》 WS ） 二、患者基本信息 職業(yè) ? 職業(yè) ： 患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 ? 按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》（ GB/）要求填寫。共 13種： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 （離）休人員、 。 ? 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 二、患者基本信息 地址 ? 出生地 ：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） ? 籍貫 ：指患者祖居地或原籍。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） ? 現(xiàn)住址 ：指患者來院前近期的常住地址。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 ? 戶口地址 ：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 ? 工作單位及地址 ：指患者就診時(shí)工作單位及地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 二、患者基本信息 聯(lián)系人 ? 聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 ? 關(guān)系 ：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 (1)參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 （ GB/T47612022）填寫： ， ， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， 母或外祖父母， 、弟、姐、妹， 8/ (2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。 (3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 ? 地址 ： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 三、醫(yī)療服務(wù)信息 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院途徑 ? 入院途徑 ：指患者收治入院治療的來源 . 分為： 1. 急診（本院） 2. 門診（本院） 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院時(shí)間、科別、病房 ? 入院時(shí)間 ：患者 實(shí)際辦理入院手續(xù) 時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 ? 入院科別 ：患者入院時(shí)入住的科室名稱 ? 入院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房。 入科時(shí)間？ 三、醫(yī)療服務(wù)信息 轉(zhuǎn)科科別 ? 轉(zhuǎn)科科別 ： （ 1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱， （ 2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“ → ”轉(zhuǎn)接表示 。 例： 一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科 → 血管外科 → 心外科 三、醫(yī)療服務(wù)信息 出院時(shí)間、科別、病房 ? 出院時(shí)間 ：患者 實(shí)際辦理出院手續(xù) 時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 ? 出院科別 ：患者出院時(shí)的科室名稱 ? 出院病房 ：患者入院時(shí)，所住的病房 三、醫(yī)療服務(wù)信息 實(shí)際住院天數(shù) ? 實(shí)際住院天數(shù) ： （ 1）患者實(shí)際的住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算 1天 。 如： 2022年 6月 12日入院， 2022年 6月 15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天 。 （ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 門（急）診診斷 ? 門（急）診診斷 ： ? 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 ? 疾病編碼 ： （ 見后） 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 出院診斷 ◆出院診斷： 指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 主要診斷 ： 其他診斷 ：除主要診斷以外的其他診斷， 包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染 或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 ◆ 疾病編碼 ： （見后） 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 主要診斷選擇原則 ：指患者出院過程中對 身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長 的疾病診斷。 ? 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病； ? 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其它診斷的概念 ? 其它診斷定義： 住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 其它診斷 是指除主要診斷及醫(yī)院感染（診斷）名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ? 并發(fā)癥 ：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 ? 合并 癥 ：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 入院病情 ? 入院病情 ： 指對患者入院時(shí)病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為 4種。 (1) 有 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 (2) 臨床未確定 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 (3) 情況不明： 對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 (4) 無 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 ? 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。 應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 ? 疾病編碼 ： ICD10 行人與腳踏車碰撞的交通事故 兩輪或三輪摩托與行人碰撞的交通事故 行人與小型機(jī)動車碰撞的交通事故 行人與大型機(jī)動車碰撞的交通事故 行人與公共汽車碰撞的交通事故…… ……三、 醫(yī)療服務(wù)信息 損傷、中毒的外部原因 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 病理