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正文內(nèi)容

住院病案首頁(yè)填寫ppt課件(編輯修改稿)

2025-03-20 22:31 本頁(yè)面
 

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 本信息 身份證號(hào) ? 身份證號(hào): 除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外,住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫 18位身份證號(hào)。 《 身份證件類別 》 WS ) 二、患者基本信息 職業(yè) ? 職業(yè) : 患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 ? 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》( GB/)要求填寫。共 13種: 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 (離)休人員、 。 ? 根據(jù)患者情況,填寫職業(yè)名稱,如:職員。 二、患者基本信息 地址 ? 出生地 :指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) 縣(區(qū)) ? 籍貫 :指患者祖居地或原籍。 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) ? 現(xiàn)住址 :指患者來(lái)院前近期的常住地址。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處) 村(街、路、弄等) 門牌號(hào)碼 ? 戶口地址 :指患者戶籍登記所在地址,按戶口所在地填寫。 省(自治區(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處) 村(街、路、弄等) 門牌號(hào)碼 ? 工作單位及地址 :指患者就診時(shí)工作單位及地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處) 村(街、路、弄等) 門牌號(hào)碼 二、患者基本信息 聯(lián)系人 ? 聯(lián)系人姓名 :聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 ? 關(guān)系 :指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 (1)參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 ( GB/T47612022)填寫: , , , 、孫女或外孫子、外孫女, , 母或外祖父母, 、弟、姐、妹, 8/ (2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫,如:孫子。 (3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說(shuō)明,如:同事。 ? 地址 : ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市) 市(地區(qū)、州) 縣(區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處) 村(街、路、弄等) 門牌號(hào)碼 三、醫(yī)療服務(wù)信息 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院途徑 ? 入院途徑 :指患者收治入院治療的來(lái)源 . 分為: 1. 急診(本院) 2. 門診(本院) 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院時(shí)間、科別、病房 ? 入院時(shí)間 :患者 實(shí)際辦理入院手續(xù) 時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 ? 入院科別 :患者入院時(shí)入住的科室名稱 ? 入院病房 :患者入院時(shí),所住的病房。 入科時(shí)間? 三、醫(yī)療服務(wù)信息 轉(zhuǎn)科科別 ? 轉(zhuǎn)科科別 : ( 1)患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱, ( 2)如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科, 用“ → ”轉(zhuǎn)接表示 。 例: 一次轉(zhuǎn)科:入院科別:心內(nèi)科 出院科別:心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科:心內(nèi)科 → 血管外科 → 心外科 三、醫(yī)療服務(wù)信息 出院時(shí)間、科別、病房 ? 出院時(shí)間 :患者 實(shí)際辦理出院手續(xù) 時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 ? 出院科別 :患者出院時(shí)的科室名稱 ? 出院病房 :患者入院時(shí),所住的病房 三、醫(yī)療服務(wù)信息 實(shí)際住院天數(shù) ? 實(shí)際住院天數(shù) : ( 1)患者實(shí)際的住院天數(shù),入院日與出院日只計(jì)算 1天 。 如: 2022年 6月 12日入院, 2022年 6月 15日出院,計(jì)住院天數(shù)為 3天 。 ( 2)病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 門(急)診診斷 ? 門(急)診診斷 : ? 指患者在住院前,由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門(急)診診斷。 ? 疾病編碼 : ( 見后) 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 出院診斷 ◆出院診斷: 指患者出院時(shí),臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 主要診斷 : 其他診斷 :除主要診斷以外的其他診斷, 包括住院時(shí)并存的(合并癥)、住院后發(fā)生的(并發(fā)癥)、醫(yī)院感染 或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 ◆ 疾病編碼 : (見后) 患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷。 主要診斷選擇原則 :指患者出院過程中對(duì) 身體健康危害最大,花費(fèi)醫(yī)療資源最多,住院時(shí)間最長(zhǎng) 的疾病診斷。 ? 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??; ? 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 其它診斷的概念 ? 其它診斷定義: 住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 其它診斷 是指除主要診斷及醫(yī)院感染(診斷)名稱以外的診斷,包括并發(fā)癥和合并癥。 ? 并發(fā)癥 :指與主要疾病存在因果關(guān)系,主要疾病直接引起的病癥。 ? 合并 癥 :指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 入院病情 ? 入院病情 : 指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較,按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有,分為 4種。 (1) 有 :對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如,患者因“乳腺癌”入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 (2) 臨床未確定 :對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定,或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺腫物”入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 (3) 情況不明: 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期,故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 (4) 無(wú) :在住院期間新發(fā)生的,入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 ? 損傷、中毒的外部原因: 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。 應(yīng)盡量詳細(xì)填寫,不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 ? 疾病編碼 : ICD10 行人與腳踏車碰撞的交通事故 兩輪或三輪摩托與行人碰撞的交通事故 行人與小型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與大型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與公共汽車碰撞的交通事故…… ……三、 醫(yī)療服務(wù)信息 損傷、中毒的外部原因 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 病理
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