20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫(編輯修改稿)
2024-11-12 12:02 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 的自然因果順序，但對(duì)科研(kē y225。n)、管理、醫(yī)療付費(fèi)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等卻十分有用。,第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療(yīli225。o)過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。,主要手術(shù)的選擇： 首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作 其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先(yōuxiān)的原則，依日期順序逐一填寫,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。,0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確(m237。ngqu232。)的狀態(tài)。,第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。,第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,準(zhǔn)確的分類手術(shù)(shǒush249。)切口,不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)統(tǒng)計(jì)清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔污染(wūrǎn)切口為7％，污染切口為20％，污穢感染切口為40％。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。,第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,損傷、中毒(zh242。ng d)（S T碼） 在國(guó)際疾病分類中，作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時(shí)間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對(duì)影響人類健康的社會(huì)環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：受傷者的境況、發(fā)生場(chǎng)所、進(jìn)行的活動(dòng)等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,根本原因包括： 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意圖不確定事件 五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng) 六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥 七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問(wèn)患者(hu224。nzhě)受傷、中毒的原因、地點(diǎn)。,第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,病理診斷 （1）主要診斷是惡性腫瘤的（C/D碼），病理診斷 必填；編碼(biān mǎ)一定為（M/）碼；病理號(hào)必填； （2）做了病理檢查的非惡性腫瘤患者，病理號(hào)必填；,第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,藥物過(guò)敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無(wú)”； 若是有藥物過(guò)敏則要寫清楚過(guò)敏的藥物 死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否(sh236。 fǒu) 同意尸檢，同意并進(jìn)行尸檢此項(xiàng)填“1”；不同意則 填“2”；患者未死亡寫“”。,第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。,四、其他(q237。tā)情況,血型、Rh （1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠(n233。ngg242。u)明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況 填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB 5.不詳；6.未查。 （2）如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。 （3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)； “5”、“3”對(duì)應(yīng)； 簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁(yè)上各 級(jí)醫(yī)師要及時(shí)簽字。,第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,離院方式：
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