20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)(kāngf249。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如： 進(jìn)行二次手術(shù)。 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量的嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)DRGs的分組十分關(guān)鍵。nɡ)處置類似、資源消耗相近的病例進(jìn)行歸類，提供了一個(gè)隊(duì)住院病人進(jìn)行分類的、數(shù)量較少的編碼系統(tǒng) 考慮下列因素： ① 病人的主要診斷、有無(wú)并發(fā)癥或伴隨疾?。?② 實(shí)施的治療過程； ③ 病人的年齡； ④ 病人的性別； ⑤ 病人出院狀況。)的要求,三個(gè)基本(jīběn) 要點(diǎn),規(guī)范(guīf224。o)醫(yī)療資源最多 住院時(shí)間最長(zhǎng),第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,診斷(zhěndu224。ng),盲，單眼,眼內(nèi)炎，其他的,瞼內(nèi)翻和倒睫,白內(nèi)障,瞼內(nèi)翻和倒睫 手術(shù)：眼球內(nèi)容物剜出術(shù) 診斷：眼球和眶組織挫傷,晶狀體不全脫位,行人在與小汽車、輕型貨車或篷車碰撞中的損傷,玻璃體疝,老年性白內(nèi)障 手術(shù)：晶狀體囊內(nèi)摘除術(shù) 診斷：具有眼內(nèi)晶狀體,屈光不正,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,非胰島素依賴型糖尿病不伴有并發(fā)癥 手術(shù)：白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù),第四十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。介于入院日期和出院日期之間。虹膜還納術(shù),虹膜周邊激光切除術(shù)。ng zhǒng ling)總結(jié),集團(tuán)醫(yī)療管理中心 韓歡。n)舉例,診斷：人工晶體植入術(shù)后,手術(shù)敷料和縫線的維護(hù) 手術(shù)：角膜縫線拆除術(shù) 診斷：玻璃體積血,2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變,具有眼內(nèi)晶狀體,原發(fā)性急性閉角型青光眼,糖尿病,高血壓病,視網(wǎng)膜裂孔 手術(shù)：后入路玻璃體切割術(shù),視網(wǎng)膜前膜切除術(shù),視網(wǎng)膜激光凝固術(shù),玻璃體硅油置入術(shù),用于視網(wǎng)膜再附著 診斷：慢性閉角型青光眼,老年性白內(nèi)障,青光眼,老年性白內(nèi)障,視神經(jīng)萎縮(wěi suō),翼狀胬肉,高血壓病 手術(shù)：白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù),白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù),外路小梁切除術(shù),第四十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n)首頁(yè)中最重要的內(nèi)容,正確選擇主要診斷，主要手術(shù) 保證所有相關(guān)(xiāngguān)的其他診斷和所有的相關(guān)手術(shù)和操作都寫入病案首頁(yè) 首頁(yè)中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持。)需求,第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。,五、DRGs對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)(sh249。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間，無(wú)顱腦損傷的情況寫“”。 （6）其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,部分(b249。 （3）遵照對(duì)應(yīng)原則，即“6”、“4”對(duì)應(yīng)； “5”、“3”對(duì)應(yīng)； 簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。,第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。tā)情況,根本原因包括： 一、意外 二、故意自害 三、加害 四、意圖不確定事件 五、依法處置和作戰(zhàn)行動(dòng) 六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥 七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡 要求首診醫(yī)生在接診時(shí)詳細(xì)尋問患者(hu224。,四、其他(q237。)的狀態(tài)。o)過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。)情況,第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。)情況,只要(zhǐy224。ng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未 確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無(wú)：在住
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1