【文章內(nèi)容簡介】 標(biāo)準(zhǔn)，為各級質(zhì)控組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點(diǎn)和考評標(biāo)準(zhǔn)，有利于實踐層面推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進(jìn)。,第二十六頁，共七十二頁。,《規(guī)范(guīf224。n)》共三章二十七條,基本要求(yāoqi)：第17條 填寫規(guī)范：第822條 填報人員要求：第2327條,第二十七頁，共七十二頁。,住院病案(b236。ng 224。n)首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第一章 基本要求（7條）,第一條 為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量(zh236。li224。ng)，促進(jìn)精細(xì)化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費(fèi)方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量(zh236。li224。ng)數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。 第二條 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費(fèi)用信息。 第三條 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。 第四條 住院病案首頁中常用的標(biāo)量、稱量應(yīng)當(dāng)使用國家計量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)。 第五條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的疾病診斷和手術(shù)操作名稱。診斷依據(jù)應(yīng)在病歷中可追溯。 第六條 疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD9CM3。 使用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD10和臨床版ICD9CM3。 第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。,第二十八頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫(ti225。nxiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范（15條）,第八條 入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間，其中死亡(sǐw225。ng)患者是指其死亡(sǐw225。ng)時間；記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。 第九條 診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。 病因 + 部位 + 病理 + 臨床表現(xiàn) 肺 +鱗狀細(xì)胞癌 結(jié)核性（病因） + 腦膜（解剖部位） + 炎（病理改變） 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。,第二十九頁，共七十二頁。,第二章 填寫(ti225。nxiě)規(guī)范,第十條 主要診斷選擇總則 主要診斷一般是患者(hu224。nzhě)住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者(hu224。nzhě)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 患者一次住院只能有一個主要診斷,第三十頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 主要(zhǔy224。o)診斷選擇總則釋義,第三十一頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(guīf224。n)（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十一條 主要診斷選擇(xuǎnz233。)的一般原則,第三十二頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫(ti225。nxiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十一條 主要診斷選擇的一般(yībān)原則,第三十三頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(guīf224。n)（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十二條 住院(zh249。 yu224。n)過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 （二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條“三最”原則選擇主要診斷。,第三十四頁，共七十二頁。,住院(zh249。 yu224。n)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診(qu232。zhěn)的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。,第三十五頁，共七十二頁。,住院(zh249。 yu224。n)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十三條 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （三）本次住院僅對惡性腫瘤(232。 x236。ng zhǒng li)進(jìn)行放療或化療時，選擇惡性腫瘤(232。 x236。ng zhǒng li)放療或化療為主要診斷。 如果放化療同時存在，放療優(yōu)先于化療。 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。,第三十六頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)(sh249。j249。)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況(q237。ngku224。ng)構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。,第三十七頁，共七十二頁。,住院(zh249。 yu224。n)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十五條 多部位(b249。w232。i)損傷，以對健康危害最大（最嚴(yán)重）的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。,第三十八頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(guīf224。n)（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要(zhǔy224。o)診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要(zhǔy224。o)診斷。,第三十九頁，共七十二頁。,住院病案首頁數(shù)據(jù)(sh249。j249。)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十七條 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷(zhěndu224。n)，臨床表現(xiàn)為其他診斷(zhěndu224。n)。,第四十頁，共七十二頁。,住院(zh249。 yu224。n)病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第二章 填寫規(guī)范,第十八條 其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥：是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外(l236。nɡ w