住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(編輯修改稿)
2025-03-31 20:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。包括院內(nèi)感染。 ? （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應(yīng)詳細(xì)填寫。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 ? （二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查、組織病理學(xué)及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 外院病理診斷結(jié)果的填寫問題，比如在外院手術(shù)后來我院住院做放化療時(shí)，要填寫外院的病理診斷（多次住院的第一次必填），但不填病理號。 ? （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。紅筆填寫，機(jī)打病歷要求加粗。 ? （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“ ”。 ? （二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ； ； ； ；； 。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“ ”填寫。“ Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 ? （二十八）簽名。 ? 。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名需由科主任簽名，如科主任不在醫(yī)院可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。取得執(zhí)業(yè)證書的研究生，可以在住院醫(yī)師欄目簽名，無執(zhí)業(yè)證書的在實(shí)習(xí)醫(yī)師欄簽名。 ? ：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士?？稍诔鲈寒?dāng)天或提前一天簽名。 ? ：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 ? ：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 ? （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 ? （三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2023〕 18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ? （代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ? （代碼為 2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； ? （代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； ? （代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 ? 目前我院先根據(jù)手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來分級。等衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后，再統(tǒng)一要求。 ? （三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 診斷名稱及手術(shù)名稱一定要填寫正規(guī)，不能隨意寫。 ? （三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫： 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵 0類切口 有手術(shù) ， 但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ/ 甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ/ 乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ/ 丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ/ 其他 無菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅱ 類切口 Ⅱ/ 甲 沾染切口 /切口愈合良好 Ⅱ/ 乙 沾染切口 /切口愈合欠佳 Ⅱ/ 丙 沾染切口 /切口化膿 Ⅱ/ 其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 Ⅲ 類切口 Ⅲ/ 甲 感染切口 /切口愈合良好 Ⅲ/ 乙 感染切口 /切口欠佳 Ⅲ/ 丙 感染切口 /切口化膿 Ⅲ/ 其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定 ? ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)鼻、口腔、直腸、尿道、生殖道等，經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 ? “其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 ? （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ? （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： ? （代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。完成診療計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)師同意出院。 ? （代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，為進(jìn)一步使
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