20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)質(zhì)控要點(diǎn)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:25 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 頸外口 …… 擬急 診子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 手術(shù)指征：臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。第二十二 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要 (zhǔy224。o)診斷：唯一診斷或合并診斷 例 1的問(wèn)題： ① 主要診斷錯(cuò)誤 ② 漏診斷：臀位 ③ 漏主要診斷：臀位梗阻性分娩 修正后的出院診斷： √第二十三 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：例 1修正 (xiūzh232。ng)后的出院診斷： √a. 主要診斷 (zhěndu224。n)：唯一診斷(zhěndu224。n)或合并診斷 (zhěndu224。n)第二十四 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例 2： PICU填寫(xiě)的出院診斷 : 主要診斷：心肺復(fù)蘇術(shù)后 （ ） 其他 (q237。tā)診斷：心跳呼吸驟停 多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征 肺出血、腦出血 鼠傷寒沙門(mén)氏菌化膿性腦炎 感染性腹瀉 急性支氣管肺炎 …….第二十五 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例 2 分析： 通過(guò)閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、搶 救記錄及各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告，初步了解 (liǎojiě)疾病診療經(jīng)過(guò)。 摘錄： 主訴：發(fā)熱、解稀便 7天、呼吸、心跳驟停復(fù)蘇后反復(fù)抽搐伴意 識(shí)障礙 1天。（由 ***區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院 PICU） 病原學(xué)檢查：腦脊液培養(yǎng)結(jié)果：沙門(mén)氏菌某些種（ SALSPE） 血培養(yǎng)結(jié)果：沙門(mén)氏菌某些種（ SALSPE） 大便培養(yǎng)：缺，腸病毒檢測(cè)陰性 顱腦 B超：室管膜下出血？ CR檢查報(bào)告：兩肺感染合并右下肺不張 ……..第二十六 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要診斷：唯一 (w233。i yī)診斷或合并診斷 例 2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷： √ 第二十七 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要 (zhǔy224。o)診斷：唯一診斷或合并診斷 例 2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的出院診斷： √第二十八 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：a. 主要診斷：唯一診斷或合并診斷 例 2 分析： 問(wèn)題：主要診斷選擇 (xuǎnz233。)錯(cuò)誤，診療操作漏填。 修正后的操作： √第二十九 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：b. 其他診斷：l 除主要 (zhǔy224。o)診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒(méi)有治療。 例如：嚴(yán)重感染性疾病，漏診斷感染性休克 妊娠合并貧血，漏診斷貧血 剖宮產(chǎn) +結(jié)扎術(shù)，漏診斷絕育 B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝第三十 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：c. ICD10編碼 (biān mǎ)： 根據(jù)疾病診斷名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對(duì)主要診斷做出 標(biāo)識(shí)。 例如：乳腺科： 第三十一 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：c. ICD10編碼 (biān mǎ)： 例如：乳腺科： 第三十二 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。： ② 出院 (chū yu224。n)診斷：c. ICD10編碼： 腫瘤編碼要點(diǎn)：l 定位： B超、鉬靶等影像學(xué)報(bào)告、手術(shù)部位等，必 要時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通。l 定性 (d236。ng x236。ng)：病理檢查報(bào)告：穿刺活檢、術(shù)中病理切片和 手術(shù)切除部位病理檢查報(bào)告，必要時(shí)與病理 科醫(yī)生溝通。l 編碼：根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最 后核對(duì)。 腫瘤編碼 = 部位碼 + 形態(tài)碼 / 動(dòng)態(tài)碼第三十三 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (tǒngj236。)指標(biāo)：① 入院病情：根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點(diǎn)：有或無(wú)的填寫(xiě)） 例如 (l236。r)： 支氣管肺炎（門(mén)診胸片） —— 》 有 卵巢腫物性質(zhì)待查（有影像無(wú)病檢） —— 》 臨床未確定 脂肪肝（住院期間 B超發(fā)現(xiàn)） —— 》 情況不明 腸梗阻（手術(shù)后） —— 》 無(wú) 肺炎克雷伯菌性肺炎（機(jī)械通氣治療后） —— 》 無(wú) 第三十四 頁(yè) ，共六十一 頁(yè) 。 (tǒngj236。)指標(biāo)：
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