某醫(yī)院住院病案首頁填寫說明(編輯修改稿)
2025-02-13 19:13 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 行人與大型機(jī)動車碰撞的交通事故 行人與公共汽車碰撞的交通事故…… ……部分項(xiàng)目填寫說明 ? 藥物過敏：如有，應(yīng)填寫具體過敏藥物。 ? 注： 印制首頁 （應(yīng)以 紅色字體 突出藥物過敏） 機(jī)打首頁 （應(yīng)以 加粗字體 突出藥物過敏） ? 死亡患者尸檢：非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 “ □ ” 內(nèi)填寫“ ” 部分項(xiàng)目填寫說明 ? 在二級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由 病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 ，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 ? 研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)師 ? 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案 終末質(zhì)量 進(jìn)行檢查的醫(yī)師 部分項(xiàng)目填寫說明 ? 責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 ? 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名 ? 質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 ? 注：推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士 部分項(xiàng)目填寫說明 ? 手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。表格中 第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的 主要手術(shù)和操作 編碼。 ? 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中 第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的 主要手術(shù)和操作名稱。 部分項(xiàng)目填寫說明 ? 手 術(shù)級別：指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（ 目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ） ? （代碼為 1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ? （代碼為 2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； ? （代碼為 3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； ? （代碼為 4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 部分項(xiàng)目填寫說明 ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如： TURP。 “ 其他 ” ：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用 Ⅳ 類切口 部分項(xiàng)目填寫說明 ? 離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： （代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 （代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。
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