衛(wèi)生部關(guān)于住院病案首(編輯修改稿)
2025-06-22 05:07 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ” 內(nèi)填寫“ ”。 ? （二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ； ； ； ； 5.不詳； 。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ ” 填寫。 “ Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ? （二十八）簽名。 ? 。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中 “ 科主任 ” 欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 ? ：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 ? ：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 ? ：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 ? ：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 ? ：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ? （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 ? （三十）手術(shù)級(jí)別：指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2022〕 18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字： ? （代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； ? （代碼為 2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； ? （代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； ? （代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 ? （三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ? （三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫： 切口分組 切口等級(jí) ╱ 愈合類別 內(nèi) 涵 0類切口 有手術(shù) ， 但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口 I類切口 I∕ 甲 無(wú)菌切口 ∕ 切口愈合良好 I∕ 乙 無(wú)菌切口 ∕ 切口愈合欠佳 I∕ 丙 無(wú)菌切口 ∕ 切口化膿 I∕ 其他 無(wú)菌切口 ∕ 出院時(shí)切口愈合情況不確定 II類切口 II∕ 甲 沾染切口 ∕ 切口愈合良好 II∕ 乙 沾染切口 ∕ 切口愈合欠佳 II∕ 丙 沾染切口 ∕ 切口化膿 II∕ 其他 沾染切口 ∕ 出院時(shí)切口愈合情況不確定 III類切口 III∕ 甲 感染切口 ∕ 切口愈合良好 III∕ 乙 感染切口 ∕ 切口愈合欠佳 III∕ 丙 感染切口 ∕ 切口化膿 III∕ 其他 感染切口 ∕ 出院時(shí)切口愈合情況不確定 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ? ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 ? “ 其他 ” ：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 ? （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ? （三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括： ? （代碼為 1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 ? （代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療
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