【文章內(nèi)容簡介】 等效鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的25～40倍。用于阿片類依賴的脫毒治療，可以有效控制阿片戒斷癥狀。我國國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定丁丙諾啡用于阿片類依賴的脫毒治療，且采用舌下含片劑型?！具m應(yīng)證】1．用于各類手術(shù)后疼痛、癌性疼痛、燒傷性疼痛、心絞痛、內(nèi)臟疼痛和脈管炎引起的肢體痛等中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。2．用于阿片類依賴脫毒治療(僅限于舌下含片)?！緫?yīng)用原則】1．在醫(yī)生的監(jiān)控或指導(dǎo)下進行鎮(zhèn)痛治療。2．用于脫毒治療的一個重要原則是根據(jù)治療對象藥物依賴嚴(yán)重程度和具體生理情況進行個體化給藥。治療必須在正式的藥物依賴治療機構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)控下進行?！臼褂梅椒ā?．鎮(zhèn)痛治療：肌肉注射或緩慢靜脈注射，～ mg/次，～ mg/次。每隔6～8小時給藥一次或按需給藥。2．脫毒治療：對阿片類藥物依賴治療的一個重要原則是“個體化用藥”，即根據(jù)藥物依賴者的藥物(海洛因)使用時間、頻率、劑量、種類、復(fù)吸次數(shù)以及身高、體重、體質(zhì)情況等綜合因素判斷的基礎(chǔ)上，對不同個體制定不同的脫毒治療方案。根據(jù)一般的脫毒治療用藥原則宜先從小劑量開始，如不能控制戒斷癥狀可以在4～6小時后適當(dāng)追加劑量。盡管國際(美國)的臨床試驗報道丁丙諾啡用于海洛因依賴脫毒治療應(yīng)用劑量為4～16mg/日，但我國的臨床試驗表明，對于阿片依賴的脫毒治療給藥總量不超過8mg/日。應(yīng)用方法：輕度依賴1～2 mg/日、～4 mg/日、～8 mg/日，均分3次給藥。以此劑量給藥至第4天開始減量，減量的方式一般從給藥3次/日改為2次/日，每次劑量不變；第6日起給藥2次/日，劑量減至原藥量的2/3或1/2；第8日至第10日改為用藥1次/日，第11～12日停藥。對于完全停藥后或在減量期間出現(xiàn)比較嚴(yán)重戒斷癥狀的患者，可以酌情應(yīng)用中藥戒毒藥和其他必要的對癥治療，一般不再繼續(xù)或增加用量?！旧饔眉敖伞匡B腦損傷、顱內(nèi)壓增高、呼吸功能不全患者及6歲以下兒童、妊娠期、哺乳期婦女禁用；老年患者慎用；正在接受其他中樞神經(jīng)抑制劑治療的患者慎用?！静涣挤磻?yīng)】本藥的不良反應(yīng)特點與其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥相同，與嗎啡比較，呼吸抑制作用較輕。常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、出汗等，嗜睡發(fā)生率略高于其他阿片類藥物。大劑量可引起呼吸抑制，發(fā)生率低于10%。擬精神病作用發(fā)生率較低，主要表現(xiàn)為一過性精神錯亂和煩躁。其他少見不良反應(yīng)有欣快感和幻覺，提示本藥有濫用的可能，尤其是與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物復(fù)合時?！咀⒁馐马棥?．本品具有一定的強化效應(yīng)和潛在藥物依賴性，應(yīng)嚴(yán)格遵守國家對精神藥品管理規(guī)定管理和應(yīng)用藥物，預(yù)防非醫(yī)療目的的濫用或非法流失。2．本品可降低注意力、集中力和反射活動能力，因此用藥期間不宜駕駛車輛和操作機器，用藥期間慎用鎮(zhèn)靜催眠藥，禁忌酗酒。3．老年患者、兒童及妊娠婦女和有嚴(yán)重肝、腎功能不全、膽道功能不全、呼吸功能不全、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質(zhì)功能低下、中樞抑制或昏迷、中毒性精神病、前列腺肥大或尿路狹窄、急性酒精中毒、精神錯亂者等慎用。4．長期使用突然停藥后可引起輕至中度戒斷反應(yīng)，因此長期使用患者應(yīng)遞減停藥。本品特點為起效較慢，持續(xù)時間較長。 嗎啉乙基嗎啡(福爾可定 Pholcodine) 【概述】為鎮(zhèn)咳藥。別名?？啥ā；瘜W(xué)名稱為17甲基3〔2（4嗎啉基）乙氧基〕4，5α環(huán)氧7，8二脫氫嗎啡喃6α醇一水合物。分子式：C23H30N2O4H2O，分子量： 。本品是中樞性鎮(zhèn)咳藥，與右美沙酚相似，具有中樞性鎮(zhèn)咳作用，也有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，但藥物依賴性較磷酸可待因弱?！具m應(yīng)證】緩解劇烈干咳和中度疼痛?！臼褂梅椒ā靠诜?，水合物片劑：成人5～15 mg/次，3～4次/日。兒童(2歲以上)，5 mg， 4次/日；酒石酸鹽，10～30 mg/次，3～4次/日?！旧饔眉敖伞刻刀嗾呓??！静涣挤磻?yīng)】有惡心、嗜睡等，大劑量可引起煩躁不安及運動失調(diào)?！咀⒁馐马棥坑谐砂a性。兒童中毒劑量約為200mg。新生兒和兒童對此藥易產(chǎn)生耐受性。 鹽酸美沙酮(Methadone Hydrochloridum) 【概述】鹽酸美沙酮(簡稱美沙酮)為μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似，具有鎮(zhèn)痛作用，并可產(chǎn)生呼吸抑制、縮瞳、鎮(zhèn)靜等作用。與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產(chǎn)生耐受性、藥物依賴性低的特點，是二戰(zhàn)期間德國合成的替代嗎啡的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。20世紀(jì)60年代初期發(fā)現(xiàn)此藥具有治療海洛因依賴脫毒和替代維持治療的藥效作用。美沙酮口服吸收良好，服藥后30分鐘起效，4小時血藥濃度達(dá)高峰，作用持續(xù)時間24～36小時，t1/2為15～18小時，血漿蛋白結(jié)合率為85%～90%；主要在肝臟代謝，由腎臟及膽汁排泄，反復(fù)給藥有組織蓄積作用。【適應(yīng)證】1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的鎮(zhèn)痛治療。2．用于阿片類依賴的脫毒治療。3．用于阿片類依賴的替代維持治療?！緫?yīng)用原則】1．美沙酮不宜靜脈注射方式給藥，尤其是脫毒治療時禁止注射方式給藥；用于疼痛治療時，可采用口服、肌肉注射或皮下注射給藥。2．由于交叉耐受的作用，對阿片類(如海洛因)依賴者進行脫毒治療和替代維持治療時，應(yīng)根據(jù)該患者對阿片依賴的嚴(yán)重程度進行美沙酮個體化給藥，初始用藥量宜小以免發(fā)生呼吸抑制。在停用毒品(海洛因)后4～6小時應(yīng)用美沙酮，一般地，初次給藥從15 mg開始，不宜超過30mg/次，如不能緩解戒斷癥狀或出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，則可在6～8小時后視具體情況追加美沙酮用量，追加用量為5～10mg/次。以停藥后72小時內(nèi)不出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)為原則進行劑量調(diào)整，減藥速率可根據(jù)患者情況而定，一般第4～6天可減量5～10 mg/日，以后減3～5 mg/日，2至3周完成遞減。3．在用美沙酮脫毒遞減治療時，減量速率不宜過快，否則會出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；從減量開始至完全停藥的時間應(yīng)因人而異，一般為2～3周；在減量過程中，出現(xiàn)輕度戒斷反應(yīng)屬正常現(xiàn)象，這時可應(yīng)用一些中藥戒毒藥或?qū)ΠY治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，一般不需要重新增加美沙酮劑量。4．替代維持治療是以足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)，因此應(yīng)注意根據(jù)患者藥物依賴程度調(diào)整好藥物劑量，做到個體化用藥?！臼褂梅椒ā?. 用于鎮(zhèn)痛：口服：成人5～10 mg/次，2～3次/日，或必要時肌肉或皮下注射5～10 mg/次。三角肌注射血漿峰值高，作用出現(xiàn)較快，因此可采用三角肌注射。極量10mg/次，20 mg/日。2. 用于阿片類依賴脫毒治療：阿片類依賴撤藥后發(fā)生的急性戒斷癥狀是一種“自限性障礙”，如無嚴(yán)重身體并發(fā)癥，大部分急性戒斷癥狀經(jīng)14～21天的時間可達(dá)到不同程度的緩解。采用美沙酮替代遞減可使患者痛苦較小和比較安全地度過急性戒斷期。阿片類依賴撤藥后4～6小時會出現(xiàn)戒斷癥狀（取決于所依賴藥物的半衰期長短，海洛因一般為4～6小時），48～72小時戒斷癥狀反應(yīng)最為嚴(yán)重，此后，戒斷癥狀逐漸減輕，經(jīng)14～21天大部分急性戒斷癥狀得到緩解或基本解除。根據(jù)上述阿片類依賴戒斷癥狀特點，可采用2～3周美沙酮遞減治療方案，具體見上述應(yīng)用原則 。3. 用于阿片類依賴替代維持治療方案： 階段目的給藥劑量范圍初始階段初步緩解戒斷癥狀15～30 mg早期引入確定個體耐受水平增加或減少5～10 mg（6～24小時以內(nèi)）晚期引入調(diào)整確定合適劑量(期望結(jié)果)增加或減少5～10 mg（5～10天內(nèi)完成）維持階段（穩(wěn)定階段）維持期望效果40～100 mg阿片類依賴替代維持治療是為降低因濫用毒品(海洛因)及其導(dǎo)致的社會危害而采取的一種醫(yī)學(xué)治療措施。美沙酮維持治療（MMT）的藥理學(xué)目的是：（1）避免出現(xiàn)戒斷癥狀；（2）減輕對毒品的渴求；（3）預(yù)防重新濫用毒品。為達(dá)到MMT的藥理學(xué)目的，足夠、合適的劑量是治療成敗的關(guān)鍵因素，這就需要因人而異確定美沙酮的劑量。可參考上述方案確定劑量。【慎用與禁忌】呼吸功能不全者、嬰幼兒、臨產(chǎn)婦（分娩）禁用；妊娠婦女、老年人、肝腎功能不全慎用?！静涣挤磻?yīng)】與嗎啡類似，但相對較輕，主要有頭痛、眩暈、惡心、出汗、嗜睡、欣快（過量時）、便秘、體位性低血壓；具有成癮性，長期使用應(yīng)注意組織蓄積產(chǎn)生的過量中毒以及導(dǎo)致的藥物依賴（主要為身體依賴），美沙酮導(dǎo)致的藥物依賴屬中度至重度，表現(xiàn)為突然停藥后出現(xiàn)阿片戒斷癥狀；長期使用美沙酮的妊娠婦女，娩出的新生兒可出現(xiàn)戒斷綜合征，表現(xiàn)為震顫、肌肉強直、煩躁不安（啼哭）、呵欠、噴嚏、嘔吐、腹瀉等，可采取鎮(zhèn)靜和對癥治療。美沙酮過量可導(dǎo)致呼吸抑制，呼吸抑制主要表現(xiàn)為昏迷、呼吸變淺變慢，瞳孔縮小呈針尖狀（嚴(yán)重呼吸抑制可因腦缺氧而散大），血壓下降，甚至休克，嚴(yán)重者可因呼吸抑制而死亡?！咀⒁馐马棥?．本品可導(dǎo)致呼吸抑制，過量中毒的主要原因是肺水腫，故呼吸功能不全者禁用；忌作麻醉前和麻醉中用藥；美沙酮過量中毒時可應(yīng)用納絡(luò)酮注射劑搶救。2．對于阿片依賴脫毒治療和替代維持治療者，應(yīng)遵循不同的治療原則，此外，根據(jù)患者藥物依賴嚴(yán)重程度和其生理狀況進行個體化用藥。3．由于反復(fù)慢性用藥導(dǎo)致蓄積及個體差異，故應(yīng)在連續(xù)用藥過程中經(jīng)常根據(jù)治療效果和病人反應(yīng)及時調(diào)整用藥劑量。4．本品與西咪替丁復(fù)合可增強其鎮(zhèn)痛作用，與利福平、苯妥英鈉復(fù)合可加快其代謝而誘發(fā)戒斷反應(yīng)；服藥期間慎用鎮(zhèn)靜、催眠藥，禁忌飲酒。5．異煙肼、吩噻嗪類、尿液堿化劑可減少本品排泄，復(fù)合時需酌情減量。6．與抗高血壓藥合用可致血壓下降過快，嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥。 二氫埃托啡（Dihydroetorphine） 【概述】 二氫埃托啡是70年代末合成的強效鎮(zhèn)痛藥，1991年批準(zhǔn)上市，列入麻醉藥品管制。本品為白色片狀結(jié)晶，無臭，味甜。鹽酸鹽：C25H33NO4HCl。本品為阿片受體的純激動劑，與μ、δ、κ受體的親和力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗎啡，特別對μ受體的親和力大于δ和κ受體的上千倍。其鎮(zhèn)痛作用的量效關(guān)系與嗎啡一樣呈直線型，等效鎮(zhèn)痛作用強度比嗎啡強1000倍以上，藥效維持時間比嗎啡短，對呼吸抑制作用比嗎啡輕。本品還有鎮(zhèn)靜和解痙作用，可用于平滑肌痙攣引起的絞痛，反復(fù)用藥可產(chǎn)生耐藥性和依賴性，主要表現(xiàn)為精神依賴性。曾用于各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛，因依賴性強，目前臨床上已基本不使用。【適應(yīng)證】適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛?！臼褂梅椒ā可嘞潞?，常用劑量： 20～40 μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時后重復(fù)給藥；極量為60 μg/次，180 μg/日。肌注： 10～20 μg/次，根據(jù)需要可2～4小時1次；極量30 μg/次，90 μg/日。靜注：主要做麻醉輔助藥， ～ μg /kg/次， μg /kg。內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10 μg/次，極量15 μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘?！旧饔眉敖伞?. 對本品過敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。2. 參見嗎啡。3. 腦外傷神志不清者或肺功能不全者禁用。4. 肝、腎功能不全者慎用。5. 非劇烈疼痛（如牙痛、頭痛、風(fēng)濕痛、痔瘡?fù)椿蚓植拷M織小創(chuàng)傷痛等）不宜使用?！静涣挤磻?yīng)】可導(dǎo)致藥物依賴性(主要是精神依賴性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語言錯亂和蕁麻疹等?！咀⒁馐马棥勘酒芬蕾囆源?，使用時只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過量致中毒時應(yīng)及時進行人工呼吸。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存。 可待因（Codeine） 【概述】 可待因（C18H21NO3, H2O =）是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿片類生物堿，之后不久證明其具有鎮(zhèn)痛作用。目前臨床使用的可待因是由阿片提取或者由嗎啡經(jīng)甲基化制成，為白色細(xì)小結(jié)晶，可溶于沸水或乙醚，易溶于乙醇，%的水溶液pH9，需遮光、密閉保存?？纱虻柠}類包括磷酸鹽、鹽酸鹽、硫酸鹽、樟腦磺酸鹽、氫溴酸鹽等。不同鹽類的物理性狀如下：鹽酸可待因（Codeine Hydrochloride）：C18H21NO3,HCl,2H2O=。細(xì)微的結(jié)晶或白色結(jié)晶性粉末?？扇苡谒⑷苡跓o水乙醇，不溶于環(huán)乙烷中。避光保存。磷酸可待因（Codeine Phosphate）：C18H21NO3,H3PO4,1/2 H2O=。臨床常用的磷酸可待因復(fù)方制劑通常由磷酸可待因與對乙酰氨基酚或阿司匹林復(fù)合制成。其半水化合物和倍半水化合物為白色結(jié)晶性粉末或細(xì)微的無色結(jié)晶，在干燥的空氣內(nèi)可逐漸風(fēng)化；溶于水，微溶于乙醇、氯仿及乙醚。4%～。避光保存。當(dāng)磷酸可待因與阿司匹林制成固體復(fù)方制劑時，即使在較低的濕度下，磷酸可待因也會在阿司匹林作用下發(fā)生乙?；?。硫酸可待因（Codeine Sulfate）：C18H21NO3,H2SO4,3H2O=。白色針狀結(jié)晶或白色結(jié)晶粉末。溶于水，微溶于乙醇，不溶于氯仿和乙醚。在密閉容器中避光保存。硫酸可待因溶液較磷酸可待因溶液穩(wěn)定性強。臨床上多用其磷酸鹽，如磷酸可待因片(Codeine phosphate tablet)、磷酸可待因注射液(Codeine phosphate injection)、磷酸可待因糖漿(Codeine phosphate syrup，～)；復(fù)方磷酸可待因片（Compound codeine phosphate tablets）等。藥代動力學(xué)特性：％～1％，口服后吸收快而完全，生物利用度為40%～70%，易于通過血腦屏障，又能通過胎盤屏障，血漿蛋白結(jié)合率一般在 25% 左右。口服后約1小時血藥濃度達(dá)高峰，t1/2約為3～4小時，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%去甲基后代謝為嗎啡而發(fā)揮作用，主要以葡萄糖醛酸結(jié)合物的形式經(jīng)腎排出。肌注和皮下注射鎮(zhèn)痛起效時間為 10～30 分鐘，鎮(zhèn)痛最強作用時間，肌注為 30～60分鐘。作用持續(xù)時間：鎮(zhèn)痛為 4 小時，鎮(zhèn)咳為 4～6 小時?？纱蚓哂墟?zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7，但強于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間與嗎啡相似；鎮(zhèn)靜