醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材(編輯修改稿)
2025-01-16 13:12 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 ? 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾?。环疵娴氖中g(shù)欄目的主要手術(shù)名稱是指主要診斷所對應(yīng)的手術(shù)。 ? 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ? ：可填 22個。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 填寫的時候先左后右，填完左邊后再填右邊。 ? （二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為： ； 定； ； 。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。 即已經(jīng)確診。 例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在 入院時 臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 入院時疑似診斷。 ? ：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明確。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48小時之內(nèi)發(fā)病的肺炎），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 ? ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。包括院內(nèi)感染。 ? （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應(yīng)詳細填寫。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當填寫損傷、中毒的標準編碼。 ? （二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查、組織病理學及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號。 外院病理診斷結(jié)果的填寫問題，比如在外院手術(shù)后來我院住院做放化療時，要填寫外院的病理診斷（多次住院的第一次必填），但不填病理號。 ? （二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。紅筆填寫，機打病歷要求加粗。 ? （二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫“ ”。 ? （二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字： ； ； ； ；； 。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“ ”填寫?！?Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 ? （二十八）簽名。 ? 。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名需由科主任簽名，如科主任不在醫(yī)院可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。取得執(zhí)業(yè)證書的研究生，可以在住院醫(yī)師欄目簽名，無執(zhí)業(yè)證書的在實習醫(yī)師欄簽名。 ? ：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。可在出院當天或提前一天簽名。 ? ：指負責病案編目的分類人員。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 ? ：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 ? （二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 ? （三十）手術(shù)級別：指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯數(shù)字： ? （代碼為 1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；
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