【文章內(nèi)容簡介】 5。o)信息部分,第五十頁，共一百零九頁。,住院診療信息—入院(r249。 yu224。n)病情（入院時情況）,入院病情：指對患者入院時病情評估(p237。nɡ ɡū)情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。 (1)有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 (2)臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,第五十一頁，共一百零九頁。,(3)情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 （實際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況 (4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染(gǎnrǎn)） 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。,第五十二頁，共一百零九頁。,出院(chū yu224。n)診斷：,指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷(zhěndu224。n)、手術(shù)情況、病理診斷(zhěndu224。n)等綜合分析得出的最終診斷(zhěndu224。n)。 分為：出院主要診斷、出院其他診斷。,第五十三頁，共一百零九頁。,主要(zhǔy224。o)診斷：,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient’s episode of care in hospital .選自澳大利亞《國家(gu243。jiā)衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2015美國ICD10編碼和報告官方指南》,第五十四頁，共一百零九頁。,,對患者(hu224。nzhě)健康危害最大,01.,主要診斷(zhěndu224。n)一般應(yīng)該是：,住院(zh249。 yu224。n)時間最長,03.,消耗醫(yī)療資源最多,02.,患者一次住院只能有一個主要診斷。,第五十五頁，共一百零九頁。,主要診斷選擇(xuǎnz233。)原則：,病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒(zh242。ng d),體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,第五十六頁，共一百零九頁。,一般情況下，有手術(shù)治療(zh236。li225。o)的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療(zh236。li225。o)的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術(shù)先天性房間隔缺損,第五十七頁，共一百零九頁。,急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例(jǔ l236。)： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,第五十八頁，共一百零九頁。,擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例： 膽囊(dǎnn225。ng)結(jié)石伴慢性膽囊(dǎnn225。ng)炎，行腹腔鏡下膽囊(dǎnn225。ng)切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。（需加強管理，控制并發(fā)癥）,第五十九頁，共一百零九頁。,根據(jù)我國目前(m249。qi225。n)國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。,第六十頁，共一百零九頁。,由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷(zhěndu224。n)，并將患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）,第六十一頁，共一百零九頁。,Z53的使用(shǐy242。ng) Z53.001 因禁忌癥未進行操作 Z53.101 因信仰或群體壓力使病人決定不進行操作 Z53.201 因病人原因未進行操作 Z53.801 因病人家屬原因未進行操作 Z53.802 因醫(yī)生原因而未進行操作 Z53.803 因醫(yī)療條件未進行操作 Z53.901 未按計劃診療 Z53.902 維持性救治,第六十二頁，共一百零九頁。,當(dāng)癥狀、體征和不確定情況(q237。ngku224。ng)有相關(guān)的明確診斷時，ICD10第18章中的癥狀、體征和不確定情況(q237。ngku224。ng)不能用做主要診斷。 舉例： 蛋白尿慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱紅斑狼瘡,第六十三頁，共一百零九頁。,除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以(kěyǐ)做為主要診斷。（參照2） 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。,第六十四頁，共一百零九頁。,除非醫(yī)師有其它特殊說明，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍(ku236。y225。ng)清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),第六十五頁，共一百零九頁。,極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能(kěn233。ng)，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,第六十六頁，共一百零九頁。,1當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例： 臨床診斷： 結(jié)腸(ji233。ch225。ng)憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其他診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,第六十七頁，共一百零九頁。,1當(dāng)住院(zh249。 yu224。n)是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術(shù)后（Z98.8） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）,第六十八頁，共一百零九頁。,1如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予(jǐyǔ)相應(yīng)的檢查、檢驗和治療）,第六十九頁，共一百零九頁。,1因某種癥狀、體征或