20xx年醫(yī)學(xué)專題—如何填寫新版住院病案首頁(yè)(編輯修改稿)
2024-11-17 22:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。第二十八 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。診斷符合情況 指主要診斷完全相符或基本 (jīběn)符合，當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷前三個(gè)之一相符合時(shí)，計(jì)為符合。 指主要診斷與所比較的診斷前三個(gè)不相符合。 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。第二十九 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。臨床與病理診斷符合情況 臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：，無論病理診斷為良、惡性 (232。 x236。ng)，均視為符合。，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。第三十 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。死亡患者尸檢 指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確 (m237。ngqu232。)死亡原因。 同意尸檢填 ； 不同意尸檢填 . 非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 “囗 ”內(nèi)填寫 “—” 。第三十一 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。血型 指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠 (n233。ngg242。u)明確的患者血型。有：； ； ； ； ； 。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ ”填寫?！癛h“根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。有： ； ； ； 。第三十二 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。簽名 可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中 “科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊 (t232。shū)情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。第三十三 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。 (z233。r232。n)護(hù)士 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。 由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第三十四 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。第三十五 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。第三十六 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。手術(shù)及操作編碼 目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD9CM3（國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作第九版）編碼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。由編碼員填寫。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級(jí)別 指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。 根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同 (b249。 t243。nɡ)，手術(shù)分為四級(jí)。第三十七 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。（代碼為 1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（代碼為 2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般 (yībān)、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（代碼為 3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（代碼為 4）： 指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第三十八 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。手術(shù) (shǒush249。)及操作名稱 指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 表中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。切口愈合等級(jí) 用切口類別 ∕切口愈合等級(jí)來表示。如：Ⅰ ∕甲 Ⅰ ∕乙 Ⅰ ∕丙 I/其他 Ⅱ ∕甲 Ⅱ ∕乙 Ⅱ ∕丙 II/其他 Ⅲ ∕甲 Ⅲ ∕乙 Ⅲ ∕丙 III/其他第三十九 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。 分四類： 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口。如 :經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 I類切口 即無菌切口：如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)。 II類切口 即可能感染的切口：如會(huì)陰部及陰囊等不易徹底消毒的皮膚切口 。 III類切口 即感染切口：如各個(gè)系統(tǒng)或部位 (b249。w232。i)的膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等。第四十 頁(yè) ，共六十三 頁(yè) 。
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