20xx年醫(yī)學專題—如何填寫新版住院病案首頁(編輯修改稿)
2024-11-17 22:21 本頁面
【文章內容簡介】 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。第二十八 頁 ，共六十三 頁 。診斷符合情況 指主要診斷完全相符或基本 (jīběn)符合，當所列主要診斷與相比較診斷前三個之一相符合時，計為符合。 指主要診斷與所比較的診斷前三個不相符合。 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。第二十九 頁 ，共六十三 頁 。臨床與病理診斷符合情況 臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：，無論病理診斷為良、惡性 (232。 x236。ng)，均視為符合。，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。第三十 頁 ，共六十三 頁 。死亡患者尸檢 指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確 (m237。ngqu232。)死亡原因。 同意尸檢填 ； 不同意尸檢填 . 非死亡患者應當在 “囗 ”內填寫 “—” 。第三十一 頁 ，共六十三 頁 。血型 指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠 (n233。ngg242。u)明確的患者血型。有：； ； ； ； ； 。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照 “ ”填寫?！癛h“根據(jù)患者血型檢查結果填寫。有： ； ； ； 。第三十二 頁 ，共六十三 頁 。簽名 可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 在三級醫(yī)院中，病案首頁中 “科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊 (t232。shū)情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。第三十三 頁 ，共六十三 頁 。 (z233。r232。n)護士 指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。 指負責病案編目的分類人員。 指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。 指對病案終末質量進行檢查的護士。 由質控醫(yī)師填寫。第三十四 頁 ，共六十三 頁 。第三十五 頁 ，共六十三 頁 。第三十六 頁 ，共六十三 頁 。手術及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3（國際疾病分類手術與操作第九版）編碼標準執(zhí)行。由編碼員填寫。 表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。手術級別 指按照 《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 》 要求，建立手術分級管理制度。 根據(jù)手術風險性和難易程度不同 (b249。 t243。nɡ)，手術分為四級。第三十七 頁 ，共六十三 頁 。（代碼為 1）： 指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；（代碼為 2）：指有一定風險、過程復雜程度一般 (yībān)、有一定技術難度的手術；（代碼為 3）： 指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；（代碼為 4）： 指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第三十八 頁 ，共六十三 頁 。手術 (shǒush249。)及操作名稱 指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 表中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。切口愈合等級 用切口類別 ∕切口愈合等級來表示。如：Ⅰ ∕甲 Ⅰ ∕乙 Ⅰ ∕丙 I/其他 Ⅱ ∕甲 Ⅱ ∕乙 Ⅱ ∕丙 II/其他 Ⅲ ∕甲 Ⅲ ∕乙 Ⅲ ∕丙 III/其他第三十九 頁 ，共六十三 頁 。 分四類： 0類切口 指經(jīng)人體自然腔道進行的手術以及經(jīng)皮腔鏡手術，但體表無切口或腔鏡手術切口。如 :經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術等。 I類切口 即無菌切口：如顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術。 II類切口 即可能感染的切口：如會陰部及陰囊等不易徹底消毒的皮膚切口 。 III類切口 即感染切口：如各個系統(tǒng)或部位 (b249。w232。i)的膿腫切開引流、化膿性腹膜炎等。第四十 頁 ，共六十三 頁 。
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