【正文】 除無(wú)身份 證 號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院 時(shí) 要如 實(shí) 填寫(xiě) 18位身份 證 號(hào)。c232。)1依法v 《 全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定 中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)（ 2024年 12月）v 本報(bào)表制度根據(jù) 《 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（ 1） 《 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 》 第七條規(guī)定：國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個(gè)體工商戶和個(gè)人等統(tǒng)計(jì)調(diào)查對(duì)象，必須依照本法和國(guó)家有關(guān)規(guī)定，真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)地提供統(tǒng)計(jì)調(diào)查所需的資料，不得提供不真實(shí)或者不完整的統(tǒng)計(jì)資料，不得遲報(bào)、拒報(bào)統(tǒng)計(jì)資料。 基礎(chǔ) 2結(jié)合本院實(shí)際 (sh237。167。 病案 (b236。入院病情： 有、臨床未確定、情況不明、無(wú)離院方式： 醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù) (shǒush249。)等級(jí) 第八十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)、完整、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份。 第七十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。手 術(shù) 及操作 (cāozu242。其他 (q237。i)，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。診療信息 (x236。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。第五十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。診斷 (zhěndu224。作為患者的主要診斷。ng)心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及 (wēij237。是否有 出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 ：v 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。離院方式 (fāngsh236。ng d： 在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。nxī)入院病情 第三十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素v 死亡患者尸檢： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 住院 (zh249。 yu224。v 籍貫： 指患者祖居地或原籍?；颊呋?(jīběn)信息 新生兒體重第二十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nkāng)卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào)第十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼 ：經(jīng) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫(xiě)的代碼 。三、凡欄目中有 “□”的，應(yīng)當(dāng)在 “□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。ng 224。n)精細(xì)化管理的基石v 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)v 數(shù)據(jù)可以反映 (fǎny236。li224。住院病案 (b236。n chu225。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。年齡：v 年齡滿 1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國(guó) (zhōnɡ ɡu243。v 工作單位及地址： 指患者就診時(shí)工作單位及地址第二十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院 (zh249。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。ngl236。n chu225。ng)信息 入院病情第三十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 責(zé)任護(hù)士： 指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。第五十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 s236。第五十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。第五十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。主要 (zhǔy224。發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 本次住院手術(shù)，出院時(shí)不進(jìn)行術(shù)后診斷。 第七十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。手 術(shù) (shǒush249。手術(shù)級(jí)別：v 指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2024〕 18號(hào)）要求 (yāoqi 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究 (y225。對(duì)于 (du236。)基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量 過(guò)程質(zhì)量從格式 (g233。規(guī)范 /全面 /準(zhǔn)確填寫(xiě)病案首頁(yè)全部項(xiàng)目寫(xiě)得準(zhǔn) 臨床 (l237?；A(chǔ) 3利用 (l236。)2依規(guī) （國(guó)家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書(shū)寫(xiě)制度、病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)定、統(tǒng)計(jì) (tǒngj236。ngt224。 ： 對(duì)應(yīng) 本出院 診 斷在入院 時(shí) 情況不明。內(nèi)容 (n232。漏填。 （三）幾點(diǎn)注意 (zh249。 數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤167。基礎(chǔ) 1 制度、職責(zé) (zh237。 對(duì)于 (du236。n)首頁(yè)重點(diǎn)項(xiàng)目指標(biāo)第八十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。手術(shù) (shǒush249。 對(duì)于僅有操作的選擇原則：v 多個(gè)操作填寫(xiě)的順序：治療性操作優(yōu)先， 首先填寫(xiě) 與 主要診斷 (zhěndu224。第七十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng 224。v 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。主要診斷 (zhěndu224。ngzhu224。)主要診斷（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。第五十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。i)主要診斷。第五十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nyīn)的疾?。ɑ蚪】禒顩r）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準(zhǔn)的 《 2024美國(guó) ICD10編碼和報(bào)告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。 指患者在住院期間死亡。 正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于 統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開(kāi)展情況。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě) 車(chē)禍傷車(chē)禍傷 、 外傷外傷 等。ng)信息 入院病情第三十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。入院 (r249。n)過(guò)程信息 病理診斷、病理號(hào) 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。o)服務(wù)信息 實(shí)際住院天數(shù)v 實(shí)際住院 (zh249。 現(xiàn)住址： 患者來(lái)源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nzhě)基本信息 — 年齡填寫(xiě)說(shuō)明 第二十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。用同一病案號(hào)。nxiě)基本要求第十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)首頁(yè)各項(xiàng)目 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過(guò)程信息和診療信息住院過(guò)程信息和診療信息 )醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 住院費(fèi)用、住院費(fèi)用 財(cái)務(wù)部門(mén)財(cái)務(wù)部門(mén)第十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng)評(píng)價(jià)? 醫(yī)保合療等付費(fèi)? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。白水縣醫(yī)院 (yīyu224。nxiě)基本要求v 住院病案首頁(yè)是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號(hào)、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息 (x236。li224。ng 224。病案首頁(yè)填寫(xiě) (ti225。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。1530患者 (hu224。o)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》 （GB/）要求填寫(xiě)，共 13種職業(yè)： （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。指標(biāo)： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。 醫(yī)療 (yīli225。 yu224。第三十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ch233。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。）。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級(jí) 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。w233。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。ng)或體征或異常檢查住院，出院時(shí)仍未確診，那么癥狀 (zh232。舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（ ）其他診斷：昏迷（ ） 可卡因依賴綜合征（ )第六十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。tā)特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。)及操作的填寫(xiě)要求 v 住院病案 (b236。o)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。 第七十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)填寫(xiě)說(shuō)