【正文】 除無身份 證 號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院 時 要如 實 填寫 18位身份 證 號。c232。)1依法v 《 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準（ 2024年 12月）v 本報表制度根據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（ 1） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第七條規(guī)定：國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定，真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料。 基礎(chǔ) 2結(jié)合本院實際 (sh237。167。 病案 (b236。入院病情： 有、臨床未確定、情況不明、無離院方式： 醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù) (shǒush249。)等級 第八十 頁 ，共一百零三 頁 。)、完整、規(guī)范地書寫診斷或手術(shù)操作名稱的基本構(gòu)成成份。 第七十三 頁 ，共一百零三 頁 。手 術(shù) 及操作 (cāozu242。其他 (q237。i)，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。診療信息 (x236。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。第五十七 頁 ，共一百零三 頁 。診斷 (zhěndu224。作為患者的主要診斷。ng)心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及 (wēij237。是否有 出院 31天內(nèi)再住院計劃 ：v 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。離院方式 (fāngsh236。ng d： 在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。nxī)入院病情 第三十六 頁 ，共一百零三 頁 。)的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素v 死亡患者尸檢： (1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。 住院 (zh249。 yu224。v 籍貫： 指患者祖居地或原籍?；颊呋?(jīběn)信息 新生兒體重第二十一 頁 ，共一百零三 頁 。nkāng)卡號、第 次住院、病案號第十八 頁 ，共一百零三 頁 。v 醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼 ：經(jīng) 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。三、凡欄目中有 “□”的，應(yīng)當在 “□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。ng 224。n)精細化管理的基石v 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細化管理的基礎(chǔ)v 數(shù)據(jù)可以反映 (fǎny236。li224。住院病案 (b236。n chu225。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁 ，共一百零三 頁 。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。指標：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。年齡：v 年齡滿 1周歲的，以實足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國 (zhōnɡ ɡu243。v 工作單位及地址： 指患者就診時工作單位及地址第二十六 頁 ，共一百零三 頁 。 住院 (zh249。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。ngl236。n chu225。ng)信息 入院病情第三十八 頁 ，共一百零三 頁 。v 責(zé)任護士： 指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。第五十 頁 ，共一百零三 頁 。 s236。第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。主要 (zhǔy224。發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 本次住院手術(shù)，出院時不進行術(shù)后診斷。 第七十一 頁 ，共一百零三 頁 。手 術(shù) (shǒush249。手術(shù)級別：v 指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2024〕 18號）要求 (yāoqi 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究 (y225。對于 (du236。)基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量 過程質(zhì)量從格式 (g233。規(guī)范 /全面 /準確填寫病案首頁全部項目寫得準 臨床 (l237。基礎(chǔ) 3利用 (l236。)2依規(guī) （國家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計 (tǒngj236。ngt224。 ： 對應(yīng) 本出院 診 斷在入院 時 情況不明。內(nèi)容 (n232。漏填。 （三）幾點注意 (zh249。 數(shù)據(jù)傳送無誤167?；A(chǔ) 1 制度、職責(zé) (zh237。 對于 (du236。n)首頁重點項目指標第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。手術(shù) (shǒush249。 對于僅有操作的選擇原則：v 多個操作填寫的順序：治療性操作優(yōu)先， 首先填寫 與 主要診斷 (zhěndu224。第七十二 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。v 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。主要診斷 (zhěndu224。ngzhu224。)主要診斷（消耗更大、更嚴重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進行。第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。i)主要診斷。第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。nyīn)的疾?。ɑ蚪】禒顩r）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準的 《 2024美國 ICD10編碼和報告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。 指患者在住院期間死亡。 正向指標：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。不可以籠統(tǒng)填寫 車禍傷車禍傷 、 外傷外傷 等。ng)信息 入院病情第三十七 頁 ，共一百零三 頁 。入院 (r249。n)過程信息 病理診斷、病理號 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。o)服務(wù)信息 實際住院天數(shù)v 實際住院 (zh249。 現(xiàn)住址： 患者來源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁 ，共一百零三 頁 。nzhě)基本信息 — 年齡填寫說明 第二十 頁 ，共一百零三 頁 。用同一病案號。nxiě)基本要求第十五 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁各項目 醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過程信息和診療信息住院過程信息和診療信息 )醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 住院費用、住院費用 財務(wù)部門財務(wù)部門第十二 頁 ，共一百零三 頁 。ng)評價? 醫(yī)保合療等付費? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁 ，共一百零三 頁 。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。白水縣醫(yī)院 (yīyu224。nxiě)基本要求v 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息 (x236。li224。ng 224。病案首頁填寫 (ti225。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當使用同一病案號。1530患者 (hu224。o)國家標準 《 個人基本信息分類與代碼 》 （GB/）要求填寫，共 13種職業(yè)： （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。指標： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。 醫(yī)療 (yīli225。 yu224。第三十五 頁 ，共一百零三 頁 。ch233。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復(fù)等情況。）。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。w233。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。ng)或體征或異常檢查住院，出院時仍未確診，那么癥狀 (zh232。舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（ ）其他診斷：昏迷（ ） 可卡因依賴綜合征（ )第六十五 頁 ，共一百零三 頁 。tā)特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。)及操作的填寫要求 v 住院病案 (b236。o)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。 第七十五 頁 ，共一百零三 頁 。)填寫說