【正文】 2? 年齡不足 1天的新生兒，填寫 **小時(shí)。1530患者 (hu224。v 新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第 1小時(shí)內(nèi)第 1次稱得的重量，精確 (jīngqu232。v 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到 10克?；颊呋?(jīběn)信息 新生兒體重第二十一 頁 ，共一百零三 頁 。nzhě)入院時(shí)要如實(shí)填寫 18位身份證號。患者基本信息 (x236。)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。職業(yè)：v 按照 (224。o)國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》 （GB/）要求填寫，共 13種職業(yè)： （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。聯(lián)系人 “ 關(guān)系 ” ：v 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 國家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫：? ? 、孫女 (sūn nǚ)或外孫子、外孫女 (sūn nǚ)? ? 、弟、姐、妹 8/ * 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。 （？）患者基本 (jīběn)信息 聯(lián)系人第二十五 頁 ，共一百零三 頁 。v 籍貫： 指患者祖居地或原籍。nɡ zh249。v 戶口地址： 指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。三類住址 (zh249。ngt指標(biāo)： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。 技術(shù)水平指標(biāo)。工作單位及住址： 職?；颊撸禾顚懝ぷ鲉挝坏诙?頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。v 在 “□” 內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 急診 — 質(zhì)控點(diǎn)（易填寫錯(cuò)誤） 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 — 上下 (sh224。)轉(zhuǎn)診率統(tǒng)計(jì)（醫(yī)院的屢次反映） 第二十八 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。ngchēng) v 入院病房 ： 患者入院時(shí)，所住的病房。 醫(yī)療 (yīli225。 yu224。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 住院 (zh249。n)過程信息 門（急）診診斷v 門（急）診診斷：v 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師 (yīshī)在住院證上填寫的門（急）診診斷。轉(zhuǎn)科科別：v 如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用 “→” 轉(zhuǎn)接 (zhuǎn jiē)表示。 * 通過電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄住院 (zh249。n)過程信息 轉(zhuǎn)科 第三十二 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。病理號： 只填寫本院病理科檢查所用的病理標(biāo)本編號 外院完成的病理檢查，不填編號第三十三 頁 ，共一百零三 頁 。nxī) 藥物過敏、死亡患者尸檢v 藥物過敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確 (m237。)的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素v 死亡患者尸檢： (1)指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 住院過程 (gu242。ng)信息 血型v 血型： (1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 (b236。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。v Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第三十五 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。v 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行對應(yīng)比較，按照 “ 出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：v 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。nxī)入院病情 第三十六 頁 ，共一百零三 頁 。例如： 患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢 查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 (l237。nɡ)未確定： 對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑 診斷。 即待除外、待確定、待查、？等。ch233。： 對應(yīng)本出院 (chū yu224。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。： 在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。ch233。住院過程 (gu242。ng)信息 入院病情入院病情的指標(biāo)意義： 有 臨床未確定 情況不明 無 1和 2 均可以認(rèn)為是診斷符合的指標(biāo) 1：有明確的診斷 2和 3：入院時(shí)診斷不明確，經(jīng)過 (jīnggu242。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 232。ng d醫(yī)師簽名：v 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。ng)主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。v 推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。v 推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士住院過程信息 醫(yī)師 (yīshī)簽名 第四十一 頁 ，共一百零三 頁 。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 yu224。離院方式 (fāngsh236。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。n)，此種出院 (chū yu224。 負(fù)向指標(biāo) ： 慎重填寫第四十三 頁 ，共一百零三 頁 。ch233。）。 負(fù)向指標(biāo) 如實(shí)填寫6. 其他（代碼為 9）： 指除上述 5種出院去向 (q249。ng)之外的其他情況。是否有 出院 31天內(nèi)再住院計(jì)劃 ：v 指患者本次住院出院后 31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。v 重返率指標(biāo) (zhǐbiāo)— 負(fù)向指標(biāo)v 國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)自動(dòng)生成v 指標(biāo)有：出院 當(dāng)日 再返 出院 215天再返 出院 1631天再返 一些重點(diǎn)病種的再返率住院過程信息 出院 (chū yu224。v 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì) (tǒngj236。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。診療信息診療信息 (x236。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。n)的概念第四十八 頁 ，共一百零三 頁 。)原則例：取除骨折內(nèi)固定 術(shù)中急性 (j237。ng)心肌梗死應(yīng)選擇：急性心肌梗死疾病直接危及 (wēij237。診療信息 主要 (zhǔy224。)和績效考評的核心。主要診斷 (zhěndu224。i x249。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。主要診斷 (zhěndu224。b236。作為患者的主要診斷。主要診斷的選擇一般 (yībān)原則v （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。v （三）以疑似 (y237。)診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。w233。v （五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。v （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。診斷 (zhěndu224。ngzhu224。 如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 心功能 Ⅱ 級 主要診斷只能是一個(gè)疾病，不可多個(gè)。診療信息 主要 (zhǔy224。b236。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。診療 (zhěnli225。nzhě)住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。第五十七 頁 ，共一百零三 頁 。) 原則 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ，應(yīng)視具體情況正確選擇主要 (zhǔy224。（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要 (zhǔy224。第五十九 頁 ，共一百零三 頁 。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。第六十 頁 ，共一百零三 頁 。o) 診斷的選擇原則v 已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷要診斷 (zhěndu224。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。w233。v 第十六條 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。第六十二 頁 ，共一百零三 頁 。) 原則v 由于某種癥狀 (zh232。ng)或體征或異常檢查住院，出院時(shí)仍未確診，那么癥狀 (zh232。ng)、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。診療信息 (x236。n)（暫行）第十四條： 產(chǎn)科的主