【正文】 定物如：股骨干骨折術后取內固定物第六十一 頁 ，共一百零三 頁 。i)主要診斷。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。ngzhu224。） 舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）第六十三 頁 ，共一百零三 頁 。 沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（ G）、產次（ P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。ng 224。主要診斷 (zhěndu224。nz224。瘤放療或化療為主要診斷。其他診斷的填寫 (ti225。v 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 第六十七 頁 ，共一百零三 頁 。v 影 如：移植術后病人，因為病人處于 (chǔy手術和操作手術和操作 (cāozu242。ng 224。 第七十 頁 ，共一百零三 頁 。v 多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。)及操作的填寫要求 v 既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。第七十二 頁 ，共一百零三 頁 。v 一般是 風險最大、難度最高、花費最多 的手術和操作。izh249。 住院期間多次手術及操作的選擇原則： 在遵循主要手術及操作選擇原則前提 (qi225。 對于僅有操作的選擇原則：v 多個操作填寫的順序：治療性操作優(yōu)先， 首先填寫 與 主要診斷 (zhěndu224。v 準確 (zhǔnqu232。規(guī)范書寫診斷 (zhěndu224。v 根據風險性和難易程度不同，手術分為四級， 一、一、二、三、四級二、三、四級 （注意一致性），（注意一致性）， 填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字。手術 (shǒush249。h233。v 愈合等級 “ 其他 ” ：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第八十一 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁重點項目指標第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。o)診療項目第八十三 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。)醫(yī)師的要求? 主要診斷及手術、操作 正確 (zh232。 對于 (du236。) * 疾病分類和手術操作分類是 DRGs分組的主要依據第八十六 頁 ，共一百零三 頁 。)內容（三）幾點注意第八十七 頁 ，共一百零三 頁 。v 質控依據： 《 衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號 )v 國 家衛(wèi)生計生委辦公廳關于印發(fā)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標（ 2024版）的通知（ 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 24號 ）v 質控（重點）目的：保證病案首頁信息準確（編碼）v 全面質控：基礎、環(huán)節(jié) (hu225。基礎 1 制度、職責 (zh237。o) 計算機人員：數據接口、上傳 管理人員 質量監(jiān)管、協(xié)調 … … …v 牽頭部門，分工、責任明確，責任到部門和人牽頭部門，分工、責任明確，責任到部門和人 第九十 頁 ，共一百零三 頁 。全面的并發(fā)癥 /合并癥167。nɡ)編得對 病案 (b236。 數據傳送無誤167。數據傳送無誤質量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質量數據的四個環(huán)節(jié) , 各盡其責 強化溝通 —依法、依規(guī)、依據第九十一 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。ng)計算機系統(tǒng)提高首頁質量、檢驗信息系統(tǒng)提取、綁定： 年齡（新生兒體重）、藥物過敏 過敏藥物、手術操作 …..3. 必填項（衛(wèi)統(tǒng)報表）： 醫(yī)療付費方式、住院次數 (c236。 （三）幾點注意 (zh249。 y236。（ 三）注意 (zh249。（三）注意 (zh249。漏填。 v 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策 (ju233。v 病歷首頁信息 客觀、可獲 。 價廉物美 。內容 (n232。i yǒu)電話 ，在 電話處 填寫 “”。（ 2）病人入院后于當晚 12點前死亡或因故出院的病人 , 按 實際 占用床位 1天 進 行 計 算。 ： 對應 本出院 診 斷在入院 時 情況不明?；橐觯褐富颊咴谧≡?時 的婚姻狀 態(tài) 。ng)總結白水 縣 醫(yī)院。 謝謝 (xi232。ngt224。)、有效監(jiān)管的重要依據，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務質量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費用結算、付費方式改革等工作的需要。小結 (xiǎoji233。)3依據v 病案首頁中的所有診療信息病案首頁中的所有診療信息 (x236。)2依規(guī) （國家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計 (tǒngj236。（ 2） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計機構和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉 (zhīxī)的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應當予以保密。)第九十五 頁 ，共一百零三 頁 。)、病案號、性別 、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、住院天數；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質量（邏輯關系、矛盾內容）： 尸解 死亡、日期、性別 疾病；手術 手術費 ….. .…….第九十三 頁 ，共一百零三 頁 ?；A 3利用 (l236。j236。準確翻譯 ICD10及 ICD9手術操作編碼167。n)費用準財務傳得全信息167。規(guī)范 /全面 /準確填寫病案首頁全部項目寫得準 臨床 (l237。正確的主要 (zhǔy224。)、 協(xié)作協(xié)作v 制度、崗位職責：是工作的依據，醫(yī)院的 “ 法典 ”v 涉及多個部門和人員：涉及多個部門和人員： 患方 提供基本信息 臨床醫(yī)護 醫(yī)療服務信息 編碼員 疾病編碼 財務人員：費用 統(tǒng)計人員：匯總 上報 (sh224。)、終末v 質控方法：計算機自動質控、人工質控（二）依據目的方式 (fāngsh236。)基礎質量終末質量 過程質量從格式 (g233。ng 224。)編碼員的要求主要診斷及主要手術、操作的 判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作的 正確理解豐富的 編碼知識 、 經驗了解相關的臨床知識， 通讀病歷 (b236。)選擇? 其他診斷及手術、操作 填寫齊全? 診斷及手術、操作名稱 書寫規(guī)范? 其他各類項目 填寫齊全、準確 * 診斷依據充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應當在病案首頁中體現，避免漏診。對于 (du236。)、操作： 手術及操作日期、手術級別、手術及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療 (zhěnli225。o)項目診斷 (zhěndu224。nzhě)入院前后昏迷時間? 診斷項目v 主要診斷選擇是否準確主要診斷選擇是否準確v其他診斷有無漏填其他診斷有無漏填v入院病情是否準確入院病情是否準確? 手術操作項目v 主要手術及操作是否準確主要手術及操作是否準確v其他手術及操作有無漏其他手術及操作有無漏 填病案 (b236。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據情況再研究 (y225。手術 (shǒush249。第七十九 頁 ，共一百零三 頁 。bi233。手術級別：v 指按照 《 醫(yī)療技術臨床應用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2024〕 18號）要求 (yāoqiv 每行只書寫一個診斷或手術操作名稱。手術及操作的填寫 (ti225。)下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。手 術 (shǒush249。手術 (shǒush249。nxiě)要求v 主要手術和操作的選擇：一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對 (zhēndu236。o)診斷相對應的、主要 (zhǔy224。 第七十一 頁 ，共一百零三 頁 。)的填寫要求 v 住院病案首頁數據填寫 (ti225。v 多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。手 術 (shǒush249。 本次住院手術，出院時不進行術后診斷。tā) 診斷的填寫住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行） 第十九條： 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現的。tā)診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他 (q237。發(fā)癥或該疾病為主要診斷。選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。瘤為主要診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其他診斷。主要 (zhǔy224。nxī) 主要診斷的選擇原則住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范 (guīf224。v 如果出院時診斷仍為 “ 可疑 ” 的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。ngzhu224。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。) 原則v 第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為 (zu242。主要 (zhǔy224。主要 (zhǔy224。第五十八 頁 ，共一百零三 頁 。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。o) 信息 主要診斷的選擇原則 外科的主要診斷指患者 (hu224。ng)時，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。第五十五 頁 ，共一百零三 頁 。n)填寫的基本原則v （一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；v （二）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀(zh232。v 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。)一般原