【正文】 （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。nzhě)入院時要如實填寫 18位身份證號。v 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10克。1530患者 (hu224。 ? 輸入出生日期后自動計算年齡v 年齡不足 (b249。ngbi233。ng)編碼規(guī)則賦予住院就診對編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號象的順序號 。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對醫(yī)院的影響第十七 頁 ，共一百零三 頁 。v 第十六 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。病案首頁填寫 (ti225。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫 “”。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用(shǐy242。ng 224?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。住院 (zh249。n)首頁的規(guī)范填寫首頁的規(guī)范填寫第八 頁 ，共一百零三 頁 。li224。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)v 首頁實時上傳國家衛(wèi)計委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類指標(biāo)v 醫(yī)院績效考核的依據(jù)第六 頁 ，共一百零三 頁 。病案 (b236。第四 頁 ，共一百零三 頁 。nxiě)基本要求v 住院病案首頁是醫(yī)務(wù)人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關(guān)信息 (x236。ng 224。 yu224。n)首頁規(guī)范化管理 與 質(zhì)量控制第一 頁 ，共一百零三 頁 。白水縣醫(yī)院 (yīyu224。住院病案首頁質(zhì)量 (zh236。n)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 等相關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)范。n)首頁數(shù)據(jù)填寫基本要求 v 為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，衛(wèi)計委 2024年 11月 1日下發(fā)了 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號）中 《 住院病案首頁部分項目填寫說明 (shuōm237。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。病案首頁的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。ng 224。首頁數(shù)據(jù) (sh249。ng)評價? 醫(yī)保合療等付費? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁 ，共一百零三 頁 。病案 (b236。 yu224。o)信息診療(zhěnli225。n)首頁各項目 醫(yī)療機構(gòu)信息醫(yī)療機構(gòu)信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過程信息和診療信息住院過程信息和診療信息 )醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員 住院費用、住院費用 財務(wù)部門財務(wù)部門第十二 頁 ，共一百零三 頁 。ng)可靠的電子簽名。第十四 頁 ，共一百零三 頁 。六、不得有空項，需全部填寫。nxiě)基本要求第十五 頁 ，共一百零三 頁 。n)診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機構(gòu)名稱填寫。 患者 (hu224。 一、健康卡號：v 在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國居民健康卡 ”的地區(qū)填寫健康卡號碼v 尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號 ”等患者識別碼或 暫不填寫 二、 “第 N次住院 ”： 指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。用同一病案號。 患者基本信息 健康 (ji224。)、出生日期、國籍v 姓名： 患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 (m237。znzhě)基本信息 — 年齡填寫說明 第二十 頁 ，共一百零三 頁 。 (2)新生兒期住院的患兒填寫 。 第二十二 頁 ，共一百零三 頁 。 分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ）第二十三 頁 ，共一百零三 頁 。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁 ，共一百零三 頁 ?；颊呋?(jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時所在地點。)地址。zhǐ)填寫說明住址： 出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類住址用途 (y242。 現(xiàn)住址： 患者來源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。 住院 (zh249。ngxi224。n)過程信息 入院時間、科別、病房v 入院時間 ： 患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間 v 入院科別 ： 患者入院時入住的科室名稱 (m237。o)服務(wù)信息 實際住院天數(shù)v 實際住院 (zh249。 第三十 頁 ，共一百零三 頁 。 v 疾病編碼 ： 國際疾病分類 ICD10第三十一 頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。n)過程信息 病理診斷、病理號 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。ngqu232。ch233。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照 “ ”填寫。入院 (r249。 入院時已明確 入院時可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過程信息 (x236。 患者因 “ 肺炎 ” 入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進一步明確診斷為肺炎。例如： 患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。ng)信息 入院病情第三十七 頁 ，共一百零三 頁 。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。住院過程 (gu242。ch233。不可以籠統(tǒng)填寫 車禍傷車禍傷 、 外傷外傷 等。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過程信息損傷、中毒 (zh242。v 病案首頁中 “ 科主任 ” 欄簽名由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定 (zhǐd236。v 質(zhì)控護士： 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。 正向指標(biāo)：治愈、好轉(zhuǎn) 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2）： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。n)過程信息 離院方式 第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。 正向指標(biāo)：治愈 好轉(zhuǎn) 4. 非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：）： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院 (chū yu224。住院過程 (gu242。 指患者在住院期間死亡。 此項慎重選擇第四十四 頁 ，共一百零三 頁 。n)31天內(nèi)再住院計劃 第四十五 頁 ，共一百零三 頁 。住院 患者信息顱腦損傷 (sǔnshāng)患者昏迷 第四十六 頁 ，共一百零三 頁 。nyīn)的疾病（或健康狀況）? The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .選自澳大利亞 《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 》? That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for AHA、 AHIMA、 CMS、 NCHS核準的 《 2024美國 ICD10編碼和報告官方指南 》 診療信息 主要診斷 (zhěndu224。x236。o)診斷的選擇 在首頁信息中，最重要的部分是診療信息（診斷與手術(shù)），診療信息是構(gòu)成 DRG的核心部分，也是 DRG用于支付 (zhīf249。n)的選擇 傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進行診斷排序 (p225。第五十一 頁 ，共一百零三 頁 。ng)的診斷的診斷作為患者的主要診斷。v （二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。第五十三 頁 ，共一百零三 頁 。i)主要診斷。第五十四 頁 ，共一百零三 頁 。ng)在后。o) 診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十二條：住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病 (j237。第五十六 頁 ，共一百零三 頁 。多個手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷。o)診斷。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生(fāshēng)急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。)主要診斷（消耗更大、更嚴重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進行。n) 術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為 ““ ***術(shù)后術(shù)后 ”” ，而，而應(yīng)以在入院的目的來診斷應(yīng)以在入院的目的來診斷 如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固