【正文】 白水縣醫(yī)院 (yīyu224。n) 王 紅 俠病案 (b236。ng 224。n)首頁規(guī)范化管理 與 質量控制第一 頁 ，共一百零三 頁 。住院病案首頁質量 (zh236。li224。ng)管理目的v 為提高住院 (zh249。 yu224。n)病案首頁數據質量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質量數據，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，依據 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 、 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。第二 頁 ，共一百零三 頁 。住院病案 (b236。ng 224。n)首頁數據填寫基本要求 v 為加強住院病案首頁質量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質量，衛(wèi)計委 2024年 11月 1日下發(fā)了 《 衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號）中 《 住院病案首頁部分項目填寫說明 (shuōm237。ng)》 的基礎上， 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁數據質量管理與控制指標（ 2024版） 》 第三 頁 ，共一百零三 頁 。住院病案首頁數據填寫 (ti225。nxiě)基本要求v 住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息 (x236。nxī)精煉匯總在特定的表格中，形成的病例數據摘要。v 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。v 住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。第四 頁 ，共一百零三 頁 。病案首頁的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。n)精細化管理的基石v 數據是醫(yī)院精細化管理的基礎v 數據可以反映 (fǎny236。ng)醫(yī)院管理的方方面面，據此調整醫(yī)院管理的策略和流程v 數據完整和準確是保證醫(yī)院 精細化管理 準確無誤的基礎第五 頁 ，共一百零三 頁 。病案 (b236。ng 224。n)首頁的作用v 國家衛(wèi)計委對醫(yī)院進行評價、考核的依據v 國家衛(wèi)計委對科學、專業(yè)評價的依據v 臨床 (l237。n chu225。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎v 首頁實時上傳國家衛(wèi)計委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標、醫(yī)療質量指標、患者安全指標、醫(yī)療技術指標、疾病與手術類指標v 醫(yī)院績效考核的依據第六 頁 ，共一百零三 頁 。首頁數據 (sh249。j249。)質量直接影響? 醫(yī)院和臨床專科服務能力評價? 醫(yī)療質量 (zh236。li224。ng)評價? 醫(yī)保合療等付費? 醫(yī)院及科室疾病譜第七 頁 ，共一百零三 頁 。病案病案 (b236。ng 224。n)首頁的規(guī)范填寫首頁的規(guī)范填寫第八 頁 ，共一百零三 頁 。病案 (b236。ng 224。n)首頁的制定與修訂 1990年 3月 20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（ 90）第 15號，關于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知 (tōngzhī)，要求使用 ICD9 1993年，國家標準局：疾病分類與代碼： GB/T143961993，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD9) 2024年，中華人民共和國衛(wèi)生部 ,衛(wèi)醫(yī)發(fā) 【 2024】 286號 ,關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 ,明確要求 ,住院 病案首頁填寫 要采用 ICD10和 ICD9CM3 2024年，國家標準局：疾病分類與代碼 GB/T 143962024 等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD10)第九 頁 ，共一百零三 頁 。住院 (zh249。 yu224。n)病案首頁（ 2024版）v 2024年 1月 1日全國開始應用v 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁數據質量管理與控制指標（ 2024版） 》v 內容：? 患者基本信息? 住院過程信息? 診療信息? 費用信息：v 主要為財務數據及管理項目指標v 項目有增有減 （結合我院工作 (gōngzu242。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁 ，共一百零三 頁 ?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。o)信息診療(zhěnli225。o)信息費用信息住院過程信息住院過程信息117個項目填寫齊全、準確第十一 頁 ，共一百零三 頁 。住院病案 (b236。ng 224。n)首頁各項目 醫(yī)療機構信息醫(yī)療機構信息 患者基本、患者基本 (jīběn)信息信息 患方提供患方提供 醫(yī)療信息、醫(yī)療信息 (住院過程信息和診療信息住院過程信息和診療信息 )醫(yī)務人員醫(yī)務人員 住院費用、住院費用 財務部門財務部門第十二 頁 ，共一百零三 頁 。增加 17 刪除 14 修訂 9組織機構代碼 入院時情況 “醫(yī)院 ”名稱修訂為 “醫(yī)療機構 ”名稱健康卡號 入院診斷 “醫(yī)療付款方式 ”修訂為 “醫(yī)療付費方式 ”新生兒出生體重 入院后確診日期 “病室 ”修訂為 “病房 ”新生兒入院體重 出院情況 修訂為 “入院病情 ”有關項目現住址及電話、郵編 醫(yī)院感染名稱 “ICD10”修訂為 “疾病編碼 ” 入院途徑 “HBsAg”、 “HCVAb”、 “HIVAb ” “尸檢 ”修訂為 “死亡患者尸檢 ”其他診斷的填寫空間，充分利用有限的版面？研究生實習醫(yī)師 “主（副主）任醫(yī)師 ”修訂為 “主任（副主任）醫(yī)師 ”門（急）診診斷 “疾病編碼 ” 手術、治療、檢查、診斷為本院第一例 手術、操作修訂為 “手術及操作 ”損傷、中毒的 “疾病編碼 ” 隨診、隨診期限 修訂手術相關的項目并在順序上進行了調整病理診斷 “疾病編碼 ” 示教病例 調整 5病理號 輸血反應、輸血品種 調整 “出院診斷 ”表格藥物過敏增加了 “無、有 ” 診斷符合情況 增加病理診斷的填寫空間責任護士 搶救和搶救成功次數 “血型 ”、 “Rh”調整至第一頁并對填寫內容進行修改手術級別 護理級別 “切口愈合等級 ”進行調整 離院方式 　 住院費用統(tǒng)計項目是否有出院 31天內再住院計劃 　 　顱腦損傷患者昏迷時間 　 　第十三 頁 ，共一百零三 頁 。病案首頁填寫基本 (jīběn)要求 一、 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 286號）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用(shǐy242。ng)可靠的電子簽名。三、凡欄目中有 “□”的，應當在 “□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫 “”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫 “”。第十四 頁 ，共一百零三 頁 。四、 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。六、不得有空項，需全部填寫。認真 (r232。n zhēn)、準確、逐項填寫。病案首頁填寫 (ti225。nxiě)基本要求第十五 頁 ，共一百零三 頁 。醫(yī)療機構填寫 (ti225。nxiě)說明 v 醫(yī)療機構 ：指患者住院 (zh249。 yu224。n)診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照 《 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機構名稱填寫。v 醫(yī)療機構組織機構代碼 ：經 《 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。組織機構代碼目前按照 WS2182024衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。v 第十六 頁 ，共一百零三 頁 。 患者 (hu224。nzhě)基本信息 — 醫(yī)療付費方式v 醫(yī)療付費方式分為：1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ； 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ；3. 新型農村合作醫(yī)療 ； 4. 貧困救助；5. 商業(yè)醫(yī)療保險 ； 6. 全公費 ； 7. 全自費 ；8. 其他社會保險 (bǎoxiǎn)；（生育保險 (bǎoxiǎn)、工傷保險(bǎoxiǎn)、農民工保險 (bǎoxiǎn)等）9. 其他； 。指標：醫(yī)保、農合所占比例。醫(yī)保農合支付政策對醫(yī)院的影響第十七 頁 ，共一百零三 頁 。 一、健康卡號：v 在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國居民健康卡 ”的地區(qū)填寫健康卡號碼v 尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號 ”等患者識別碼或 暫不填寫 二、 “第 N次住院 ”： 指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數。 三、 病案號： 本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。用同一病案號。 四、住院號： 按照某一特定按照某一特定 (t232。d236。ng)編碼規(guī)則賦予住院就診對編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號象的順序號 。 患者基本信息 健康 (ji224。nkāng)卡號、第 次住院、病案號第十八 頁 ，共一百零三 頁 。 患者基本信息 姓 名、性別 (x236。ngbi233。)、出生日期、國籍v 姓名： 患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 (m237。ngchēng)v 性別 ： 《 人的性別代碼 》 （ GB/T ） 0未知的性別 9未說明的性別）v 出生日期： 患者出生當日的公元紀年日期v 國籍： 《 世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 26592024第十九 頁 ，共一百零三 頁 。年齡：v 年齡滿 1周歲的，以實足年齡相應整數填寫。 ? 輸入出生日期后自動計算年齡v 年齡不足 (b249。z)1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示： 2? 年齡