【正文】 不足 1天的新生兒，填寫(xiě) **小時(shí)。? 年齡不足 1周歲的（ 1月 12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫(xiě)：如 2月 15天。1530患者 (hu224。nzhě)基本信息 — 年齡填寫(xiě)說(shuō)明 第二十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第 1小時(shí)內(nèi)第 1次稱得的重量，精確 (jīngqu232。)到 10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫(xiě)。v 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到 10克。 (2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě) ?；颊呋?(jīběn)信息 新生兒體重第二十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) ?；颊呋?(jīběn)信息 身份證身份證號(hào)：v 除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者 (hu224。nzhě)入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě) 18位身份證號(hào)。 第二十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) ?；颊呋拘畔?(x236。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國(guó) (zhōnɡ ɡu243。)各民族名稱的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ）第二十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。職業(yè)：v 按照 (224。nzh224。o)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類與代碼 》 （GB/）要求填寫(xiě)，共 13種職業(yè)： （離）休人員 （散居或托幼兒童） 患者 (hu224。nzhě)基本信息 民族、婚姻第二十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。聯(lián)系人 “ 關(guān)系 ” ：v 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫(xiě)：? ? 、孫女 (sūn nǚ)或外孫子、外孫女 (sūn nǚ)? ? 、弟、姐、妹 8/ * 根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “ 其他 ” ，并可附加說(shuō)明，如：同事。 （？）患者基本 (jīběn)信息 聯(lián)系人第二十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) ?；颊呋?(jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。v 籍貫： 指患者祖居地或原籍。v 現(xiàn)住址： 指患者來(lái)院前近期的常住 (ch225。nɡ zh249。)地址。v 戶口地址： 指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。v 工作單位及地址： 指患者就診時(shí)工作單位及地址第二十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。三類住址 (zh249。zhǐ)填寫(xiě)說(shuō)明住址： 出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類住址用途 (y242。ngt)不同。指標(biāo)： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。 現(xiàn)住址： 患者來(lái)源 — 醫(yī)院、各專業(yè)的覆蓋面。 技術(shù)水平指標(biāo)。 戶口住址： 部分患者報(bào)銷受到影響。工作單位及住址： 職保患者：填寫(xiě)工作單位第二十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院 (zh249。 yu224。n)過(guò)程信息 — 入院途徑填寫(xiě)說(shuō)明 入院途徑：v 指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。v 在 “□” 內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字 急診 — 質(zhì)控點(diǎn)（易填寫(xiě)錯(cuò)誤） 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 — 上下 (sh224。ngxi224。)轉(zhuǎn)診率統(tǒng)計(jì)（醫(yī)院的屢次反映） 第二十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院 (zh249。 yu224。n)過(guò)程信息 入院時(shí)間、科別、病房v 入院時(shí)間 ： 患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 v 入院科別 ： 患者入院時(shí)入住的科室名稱 (m237。ngchēng) v 入院病房 ： 患者入院時(shí)，所住的病房。第二十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 醫(yī)療 (yīli225。o)服務(wù)信息 實(shí)際住院天數(shù)v 實(shí)際住院 (zh249。 yu224。n)天數(shù) ：（ 1）患者實(shí)際住院天數(shù)，入院日與出院日只計(jì)算 1天 如： 2024年 6月 12日入院， 2024年 6月 15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天 。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 第三十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院 (zh249。 yu224。n)過(guò)程信息 門(mén)（急）診診斷v 門(mén)（急）診診斷：v 指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師 (yīshī)在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。 v 疾病編碼 ： 國(guó)際疾病分類 ICD10第三十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。轉(zhuǎn)科科別：v 如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用 “→” 轉(zhuǎn)接 (zhuǎn jiē)表示。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。 * 通過(guò)電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄住院 (zh249。 yu224。n)過(guò)程信息 轉(zhuǎn)科 第三十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院 (zh249。 yu224。n)過(guò)程信息 病理診斷、病理號(hào) 死亡患者尸檢： 是 否 —病理診斷： 病理診斷名稱，病理診斷名稱， 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果 (jiē guǒ)。病理號(hào)： 只填寫(xiě)本院病理科檢查所用的病理標(biāo)本編號(hào) 外院完成的病理檢查，不填編號(hào)第三十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院過(guò)程信息 (x236。nxī) 藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢v 藥物過(guò)敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確 (m237。ngqu232。)的藥物過(guò)敏史，如有應(yīng)填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物，如：青霉素v 死亡患者尸檢： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě) “ ”第三十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 住院過(guò)程 (gu242。ch233。ng)信息 血型v 血型： (1)指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 (b236。ngl236。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。 (3)如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ ”填寫(xiě)。v Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。 分為： 。第三十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。入院 (r249。 yu224。n)病情： 指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。v 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照 “ 出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：v 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 入院時(shí)已明確 入院時(shí)可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過(guò)程信息 (x236。nxī)入院病情 第三十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就 已明確 。例如： 患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢 查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 患者因 “ 肺炎 ” 入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。 (l237。n chu225。nɡ)未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑 診斷。例如： 患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 即待除外、待確定、待查、？等。住院過(guò)程 (gu242。ch233。ng)信息 入院病情第三十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。： 對(duì)應(yīng)本出院 (chū yu224。n)診斷在入院時(shí) 情況不明 。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。： 在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如： 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。住院過(guò)程 (gu242。ch233。ng)信息 入院病情第三十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。住院過(guò)程 (gu242。ch233。ng)信息 入院病情入院病情的指標(biāo)意義： 有 臨床未確定 情況不明 無(wú) 1和 2 均可以認(rèn)為是診斷符合的指標(biāo) 1：有明確的診斷 2和 3：入院時(shí)診斷不明確，經(jīng)過(guò) (jīnggu242。)一定的醫(yī)療診查得出診斷 4 ：是設(shè)計(jì) “ 入院病情 ” 的核心，撲捉到住院期間新發(fā) 生的疾?。ǖ惋L(fēng)險(xiǎn)死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院 感） 負(fù)向指標(biāo) 慎重如實(shí)選擇第三十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě) 車禍傷車禍傷 、 外傷外傷 等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。國(guó)際疾病分類 ICD10： 損傷外部原因編碼 第三卷第二 (d236。 232。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過(guò)程信息損傷、中毒 (zh242。ng d)的外部原因 第四十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。醫(yī)師簽名：v 要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。v 病案首頁(yè)中 “ 科主任 ” 欄簽名由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定 (zhǐd236。ng)