【正文】 謝謝 聆聽(tīng)第一百零三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。指 聯(lián) 系人與患者之 間 的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代 碼 》國(guó)家 標(biāo) 準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫(xiě)：。如： 聯(lián) 系人沒(méi)有 (m233。 xie)聆聽(tīng)第一百零二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。i)。第一百 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)與討論第九十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nxī)在病歷中必須有相關(guān)在病歷中必須有相關(guān)的的 依據(jù)：依據(jù)： 病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等v 出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫(xiě)，病歷中有的不能出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫(xiě)，病歷中有的不能漏填。)工作制度 ….v 工作流程： 病案首頁(yè)信息采集流程 ,日?qǐng)?bào)表工作流程 ….v 崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) …. 符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實(shí)際情況第九十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 第九十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。（三）注意 (zh249。自動(dòng)監(jiān)控合法性有效性完整性一致性關(guān)聯(lián)性第九十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。y242。)，優(yōu)化工作流程v 門(mén)診 → 入院 (r249。 接口正確167。 接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一167。n chu225。o)診斷167。ng b224。)內(nèi)容第八十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 shi)到內(nèi)涵、從普查到?？?、院科良性互動(dòng)第八十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)首頁(yè)質(zhì)控（一）質(zhì)控體系（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。ngl236。第八十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。yo)項(xiàng)目 病案 (b236。n)： 主要診斷 其它診斷 病理診 診斷 損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作： 主要手術(shù)及操作 其它手術(shù)及操作主要 (zhǔy224。ng 224。njiū)確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類(lèi)切口。)切口愈合等級(jí)v 0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。切口分組 切口等級(jí) /愈合類(lèi)別 內(nèi)涵0類(lèi)切口 有手術(shù)， 但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ 類(lèi)切口 Ⅰ /甲 無(wú)菌切口 /切口愈合良好Ⅰ /乙 無(wú)菌切口 /切口愈合欠佳Ⅰ /丙 無(wú)菌切口 /切口化膿Ⅰ /其他 無(wú)菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ 類(lèi)切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ 類(lèi)切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿Ⅲ /其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定手術(shù)切口愈合 (y249。)填寫(xiě)說(shuō)明 第七十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。v 盡量不用縮寫(xiě)、避免隨意命名或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。nxiě)要求 第七十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 第七十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)及操作的填寫(xiě)要求 填寫(xiě)手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)或操作。)及操作編碼填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 （填寫(xiě)全部手術(shù)及操作）（填寫(xiě)全部手術(shù)及操作） 填寫(xiě)順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作填寫(xiě)順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作 先主要手術(shù)（操作）先主要手術(shù)（操作） 后次要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作）操作操作 根據(jù)目的根據(jù)目的 分類(lèi)分類(lèi) ：： 治療性操作治療性操作 診斷性操作診斷性操作備注 (b232。)主要診斷的病癥而施行的。o)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫(xiě)其他操作。手 術(shù) (shǒush249。nxiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行 ）v 第二十二條：手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱欄中第一行。)及操作的填寫(xiě)要求 v 住院病案 (b236。第六十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 既往有手術(shù)史，本次出院時(shí)，根據(jù)既往手術(shù)對(duì)本次疾病有無(wú)影響而定是否給予診斷。v 由于刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” (住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng) )，一般應(yīng)該把 “ 醫(yī)院感染名稱 ” 填在其他診斷。tā)特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。第六十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v （三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。v （二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在使原發(fā)腫瘤依然存在 (c舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（ ）其他診斷：昏迷（ ） 可卡因依賴綜合征（ )第六十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。o) 診斷的選擇原則住院病案 (b236。n)（暫行）第十四條： 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。ng)或體征或異常檢查住院，出院時(shí)仍未確診，那么癥狀 (zh232。第六十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。w233。o) 診斷的選擇原則v 已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷要診斷 (zhěndu224。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)視具體情況正確選擇(xuǎnz233。主要 (zhǔy224。) 原則 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ，應(yīng)視具體情況正確選擇主要 (zhǔy224。nzhě)住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。診療信息 主要 (zhǔy224。ngzhu224。v （六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。w233。)診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷的選擇一般 (yībān)原則v （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。b236。 如：慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺源性心臟病 心功能 Ⅲ 級(jí) 正確選擇主要診斷應(yīng)為： 肺源性心臟病 其它診斷疾病按重要程度排序。主要診斷 (zhěndu224。診療信息 主要 (zhǔy224。)原則例：取除骨折內(nèi)固定 術(shù)中急性 (j237。v 主要診斷：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因(yu225。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。v 重返率指標(biāo) (zhǐbiāo)— 負(fù)向指標(biāo)v 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)生成v 指標(biāo)有：出院 當(dāng)日 再返 出院 215天再返 出院 1631天再返 一些重點(diǎn)病種的再返率住院過(guò)程信息 出院 (chū yu224。ng)之外的其他情況。）。 負(fù)向指標(biāo) ： 慎重填寫(xiě)第四十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 yu224。主要包括： 1. 醫(yī)囑醫(yī)囑 (yīzhǔ)離院（代碼為離院（代碼為 1）：）： 指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。v 推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。醫(yī)師簽名：v 要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 232。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如： 意 外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。住院過(guò)程 (gu242。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。ch233。nɡ)未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑 診斷。例如： 患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢 查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。v 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照 “ 出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：v 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。第三十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。 住院過(guò)程 (gu242。nxī) 藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢v 藥物過(guò)敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確 (m237。 yu224。 * 通過(guò)電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄住院 (zh249。n)過(guò)程信息 門(mén)（急）診診斷v 門(mén)（急）診診斷：v 指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師 (yīshī)在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 醫(yī)療 (yīli225。 yu224。v 在 “□” 內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字 急診 — 質(zhì)控點(diǎn)（易填寫(xiě)錯(cuò)誤） 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 — 上下 (sh224。工作單位及住址： 職?；颊撸禾顚?xiě)工作單位第二十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。指標(biāo)： 出生地： 遺傳疾病、地方病研究。三類(lèi)住址 (zh249。nɡ zh249。 （？）患者基本 (jīběn)信息 聯(lián)系人第二十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。o)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 《 個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼 》 （GB/）要求填寫(xiě)，共 13種職業(yè)：