新版住院病案首頁-wenkub.com
2025-07-23 02:27 本頁面
【正文】 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項目。十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。（4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。：（1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費用。（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。：包括有機化學(xué)藥品、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。：（1）非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。（2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士。（二十八）簽名。（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。出生日為第0天。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。二、部分項目填寫說明（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱填寫。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“”。附件2住院病案首頁部分項目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。月 質(zhì)控醫(yī)師（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。組織機構(gòu)代碼目前按照WS2182002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代
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