【正文】 )過程信息 離院方式 第四十二 頁 ，共一百零三 頁 。v 質(zhì)控護士： 指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過程信息損傷、中毒 (zh242。ch233。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。例如： 患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 入院時已明確 入院時可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過程信息 (x236。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照 “ ”填寫。ngqu232。 yu224。 第三十 頁 ，共一百零三 頁 。n)過程信息 入院時間、科別、病房v 入院時間 ： 患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀年日期和時間 v 入院科別 ： 患者入院時入住的科室名稱 (m237。 住院 (zh249。zhǐ)填寫說明住址： 出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類住址用途 (y242。患者基本 (jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時所在地點。 分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ）第二十三 頁 ，共一百零三 頁 。 (2)新生兒期住院的患兒填寫 。z 患者基本信息 健康 (ji224。 一、健康卡號：v 在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國居民健康卡 ”的地區(qū)填寫健康卡號碼v 尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號 ”等患者識別碼或 暫不填寫 二、 “第 N次住院 ”： 指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。n)診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機構(gòu)名稱填寫。六、不得有空項，需全部填寫。ng)可靠的電子簽名。o)信息診療(zhěnli225。病案 (b236。首頁數(shù)據(jù) (sh249。病案首頁的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。n)首頁數(shù)據(jù)填寫基本要求 v 為加強住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質(zhì)量，衛(wèi)計委 2024年 11月 1日下發(fā)了 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號）中 《 住院病案首頁部分項目填寫說明 (shuōm237。住院病案首頁質(zhì)量 (zh236。n)首頁規(guī)范化管理 與 質(zhì)量控制第一 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。第四 頁 ，共一百零三 頁 。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)v 首頁實時上傳國家衛(wèi)計委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標、醫(yī)療質(zhì)量指標、患者安全指標、醫(yī)療技術(shù)指標、疾病與手術(shù)類指標v 醫(yī)院績效考核的依據(jù)第六 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁的規(guī)范填寫首頁的規(guī)范填寫第八 頁 ，共一百零三 頁 ?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用(shǐy242。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。 yu224。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對醫(yī)院的影響第十七 頁 ，共一百零三 頁 。ng)編碼規(guī)則賦予住院就診對編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號象的順序號 。 ? 輸入出生日期后自動計算年齡v 年齡不足 (b249。v 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到 10克。)各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。 （？）患者基本 (jīběn)信息 聯(lián)系人第二十五 頁 ，共一百零三 頁 。三類住址 (zh249。工作單位及住址： 職?；颊撸禾顚懝ぷ鲉挝坏诙?頁 ，共一百零三 頁 。 yu224。（ 2）病人入院后于當晚 12點前死亡或因故出院的病人 , 按實際占用床位 1天進行計算。 * 通過電子系統(tǒng)自動記錄住院 (zh249。nxī) 藥物過敏、死亡患者尸檢v 藥物過敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確 (m237。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。v 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進行對應(yīng)比較，按照 “ 出院診斷 ”在患者入院時是否已具有，分為：v 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯數(shù)字。nɡ)未確定： 對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為 可疑 診斷。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。住院過程 (gu242。 232。v 推薦填寫出院當天或前日負責本患者的護士姓名。 yu224。 負向指標 ： 慎重填寫第四十三 頁 ，共一百零三 頁 。ng)之外的其他情況。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫昏迷時間。)原則例：取除骨折內(nèi)固定 術(shù)中急性 (j237。主要診斷 (zhěndu224。b236。)診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。v （六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。診療信息 主要 (zhǔy224。nzhě)住院接受手術(shù)進行治療的疾病。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則v 已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷要診斷 (zhěndu224。第六十二 頁 ，共一百零三 頁 。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。o) 診斷的選擇原則住院病案 (b236。v （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即（二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在使原發(fā)腫瘤依然存在 (c第六十六 頁 ，共一百零三 頁 。v 由于刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” (住院病案首頁項目修訂說明第十項 )，一般應(yīng)該把 “ 醫(yī)院感染名稱 ” 填在其他診斷。第六十八 頁 ，共一百零三 頁 。一般是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風險最高的手術(shù)，應(yīng)當填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。手 術(shù) (shǒush249。)主要診斷的病癥而施行的。)及操作的填寫要求 填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。nxiě)要求 第七十六 頁 ，共一百零三 頁 。)，建立手術(shù)分級管理制度。切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi)涵0類切口 有手術(shù)， 但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合情況不確定Ⅱ 類切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時切口愈合情況不確定Ⅲ 類切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿Ⅲ /其他 感染切口 /出院時切口愈合情況不確定手術(shù)切口愈合 (y249。njiū)確定何時啟用 Ⅳ 類切口。n)： 主要診斷 其它診斷 病理診 診斷 損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作： 主要手術(shù)及操作 其它手術(shù)及操作主要 (zhǔy224。yngl236。 shi)到內(nèi)涵、從普查到?？?、院科良性互動第八十八 頁 ，共一百零三 頁 。ng b224。n chu225。 接口正確167。y242。（三）注意 (zh249。)工作制度 ….v 工作流程： 病案首頁信息采集流程 ,日報表工作流程 ….v 崗位職責： 編碼人員崗位職責、統(tǒng)計人員崗位職責 …. 符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實際情況第九十七 頁 ，共一百零三 頁 。)與討論第九十九 頁 ，共一百零三 頁 。i)。如： 聯(lián) 系人沒有 (m233。 謝謝 聆聽第一百零三 頁 ，共一百零三 頁 。指 聯(lián) 系人與患者之 間 的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代 碼 》國家 標 準（ GB/T4761）填寫：。 xie)聆聽第一百零二 頁 ，共一百零三 頁 。第一百 頁 ，共一百零三 頁 。nxī)在病歷中必須有相關(guān)在病歷中必須有相關(guān)的的 依據(jù)：依據(jù)： 病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個人史），病程記錄，輔助檢查報告單等），病程記錄，輔助檢查報告單等v 出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫，病歷中有的不能漏填。 第九十六 頁 ，共一百零三 頁 。自動監(jiān)控合法性有效性完整性一致性關(guān)聯(lián)性第九十四 頁 ，共一百零三 頁 。)，優(yōu)化工作流程v 門診 → 入院 (r249。 接口標準統(tǒng)一167。o)診斷167。)內(nèi)容第八十九 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁質(zhì)控（一）質(zhì)控體系（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。第八十五 頁 ，共一百零三 頁 。o)項目 病案 (b236。ng 224。)切口愈合等級v 0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。)填寫說明 第七十八 頁 ，共一百零三 頁 。v 盡量不用縮寫、避免隨意命名或書寫錯誤。 第七十五 頁 ，共一百零三 頁 。)及操作編碼填寫說明手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作名稱 （填寫全部手術(shù)及操作）（填寫全部手術(shù)及操作） 填寫順序為：先手術(shù)后操作填寫順序為：先手術(shù)后操作 先主要手術(shù)（操作）先主要手術(shù)（操作） 后次要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作）操作操作 根據(jù)目的根據(jù)目的 分類分類 ：： 治療性操作治療性操作 診斷性操作診斷性操作備注 (b232。o)的治療性操作（特別是有