【正文】 )過(guò)程信息 離院方式 第四十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 質(zhì)控護(hù)士： 指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。r)部分查找 中毒外因編碼 第三卷第三部分查找住院過(guò)程信息損傷、中毒 (zh242。ch233。 即住院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。例如： 患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 入院時(shí)已明確 入院時(shí)可疑 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn) 住院期間發(fā)生 住院過(guò)程信息 (x236。 (3)如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照 “ ”填寫(xiě)。ngqu232。 yu224。 第三十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)過(guò)程信息 入院時(shí)間、科別、病房v 入院時(shí)間 ： 患者實(shí)際辦理入院手續(xù)時(shí)的公元紀(jì)年日期和時(shí)間 v 入院科別 ： 患者入院時(shí)入住的科室名稱(chēng) (m237。 住院 (zh249。zhǐ)填寫(xiě)說(shuō)明住址： 出生地，現(xiàn)住址，戶口住址三類(lèi)住址用途 (y242?；颊呋?(jīběn)信息 地址v 出生地 ：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ）第二十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 (2)新生兒期住院的患兒填寫(xiě) 。z 患者基本信息 健康 (ji224。 一、健康卡號(hào)：v 在已統(tǒng)一發(fā)放 “中華人民共和國(guó)居民健康卡 ”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼v 尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫(xiě) “就醫(yī)卡號(hào) ”等患者識(shí)別碼或 暫不填寫(xiě) 二、 “第 N次住院 ”： 指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。n)診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。六、不得有空項(xiàng)，需全部填寫(xiě)。ng)可靠的電子簽名。o)信息診療(zhěnli225。病案 (b236。首頁(yè)數(shù)據(jù) (sh249。病案首頁(yè)的規(guī)范化管理 － 醫(yī)院 (yīyu224。n)首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)基本要求 v 為加強(qiáng)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高住院病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量，衛(wèi)計(jì)委 2024年 11月 1日下發(fā)了 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號(hào)）中 《 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 (shuōm237。住院病案首頁(yè)質(zhì)量 (zh236。n)首頁(yè)規(guī)范化管理 與 質(zhì)量控制第一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng 224。第四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nɡ)及衛(wèi)生管理研究的基礎(chǔ)v 首頁(yè)實(shí)時(shí)上傳國(guó)家衛(wèi)計(jì)委v 醫(yī)院管理信息的采集源 包含：醫(yī)院效益指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者安全指標(biāo)、醫(yī)療技術(shù)指標(biāo)、疾病與手術(shù)類(lèi)指標(biāo)v 醫(yī)院績(jī)效考核的依據(jù)第六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)首頁(yè)的規(guī)范填寫(xiě)第八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) ?；?(jīběn)信息診療(zhěnli225。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用(shǐy242。五、病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。 yu224。醫(yī)保農(nóng)合支付政策對(duì)醫(yī)院的影響第十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng)編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào)象的順序號(hào) 。 ? 輸入出生日期后自動(dòng)計(jì)算年齡v 年齡不足 (b249。v 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到 10克。)各民族名稱(chēng)的羅馬字母拼寫(xiě)法和代碼(GB/T33041991)（連接）v 婚姻 ：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 （？）患者基本 (jīběn)信息 聯(lián)系人第二十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。三類(lèi)住址 (zh249。工作單位及住址： 職?；颊撸禾顚?xiě)工作單位第二十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 yu224。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人 , 按實(shí)際占用床位 1天進(jìn)行計(jì)算。 * 通過(guò)電子系統(tǒng)自動(dòng)記錄住院 (zh249。nxī) 藥物過(guò)敏、死亡患者尸檢v 藥物過(guò)敏： 指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確 (m237。)資料能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。v 將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)比較，按照 “ 出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：v 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。nɡ)未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為 可疑 診斷。例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。住院過(guò)程 (gu242。 232。v 推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名。 yu224。 負(fù)向指標(biāo) ： 慎重填寫(xiě)第四十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng)之外的其他情況。v 只有 顱腦 損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。)原則例：取除骨折內(nèi)固定 術(shù)中急性 (j237。主要診斷 (zhěndu224。b236。)診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。v （六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。診療信息 主要 (zhǔy224。nzhě)住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則v 已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主已治和未治療的疾病，選擇已治療的疾病作為主要診斷要診斷 (zhěndu224。第六十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。o) 診斷的選擇原則住院病案 (b236。v （二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在使原發(fā)腫瘤依然存在 (c第六十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 由于刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱(chēng) ” (住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明第十項(xiàng) )，一般應(yīng)該把 “ 醫(yī)院感染名稱(chēng) ” 填在其他診斷。第六十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。一般是技術(shù)難度最大、過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)在首頁(yè)手術(shù)操作名稱(chēng)欄中第一行。手 術(shù) (shǒush249。)主要診斷的病癥而施行的。)及操作的填寫(xiě)要求 填寫(xiě)手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)或操作。nxiě)要求 第七十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。切口分組 切口等級(jí) /愈合類(lèi)別 內(nèi)涵0類(lèi)切口 有手術(shù)， 但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ 類(lèi)切口 Ⅰ /甲 無(wú)菌切口 /切口愈合良好Ⅰ /乙 無(wú)菌切口 /切口愈合欠佳Ⅰ /丙 無(wú)菌切口 /切口化膿Ⅰ /其他 無(wú)菌切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ 類(lèi)切口 Ⅱ /甲 沾染切口 /切口愈合良好Ⅱ /乙 沾染切口 /切口愈合欠佳Ⅱ /丙 沾染切口 /切口化膿Ⅱ /其他 沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ 類(lèi)切口 Ⅲ /甲 感染切口 /切口愈合良好Ⅲ /乙 感染切口 /切口欠佳Ⅲ /丙 感染切口 /切口化膿Ⅲ /其他 感染切口 /出院時(shí)切口愈合情況不確定手術(shù)切口愈合 (y249。njiū)確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類(lèi)切口。n)： 主要診斷 其它診斷 病理診 診斷 損傷、中毒的外部原因手術(shù)及操作： 主要手術(shù)及操作 其它手術(shù)及操作主要 (zhǔy224。yngl236。 shi)到內(nèi)涵、從普查到專(zhuān)科、院科良性互動(dòng)第八十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng b224。n chu225。 接口正確167。y242。（三）注意 (zh249。)工作制度 ….v 工作流程： 病案首頁(yè)信息采集流程 ,日?qǐng)?bào)表工作流程 ….v 崗位職責(zé)： 編碼人員崗位職責(zé)、統(tǒng)計(jì)人員崗位職責(zé) …. 符合國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實(shí)際情況第九十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)與討論第九十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。i)。如： 聯(lián) 系人沒(méi)有 (m233。 謝謝 聆聽(tīng)第一百零三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。指 聯(lián) 系人與患者之 間 的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代 碼 》國(guó)家 標(biāo) 準(zhǔn)（ GB/T4761）填寫(xiě)：。 xie)聆聽(tīng)第一百零二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。第一百 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nxī)在病歷中必須有相關(guān)在病歷中必須有相關(guān)的的 依據(jù)：依據(jù)： 病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史病史（現(xiàn)在史、既往史、家族史、個(gè)人史），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等），病程記錄，輔助檢查報(bào)告單等v 出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫(xiě)，病歷中有的不能出院診斷、手術(shù)及操作：全部填寫(xiě)，病歷中有的不能漏填。 第九十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。自動(dòng)監(jiān)控合法性有效性完整性一致性關(guān)聯(lián)性第九十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)，優(yōu)化工作流程v 門(mén)診 → 入院 (r249。 接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一167。o)診斷167。)內(nèi)容第八十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。n)首頁(yè)質(zhì)控（一）質(zhì)控體系（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。第八十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。o)項(xiàng)目 病案 (b236。ng 224。)切口愈合等級(jí)v 0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。)填寫(xiě)說(shuō)明 第七十八 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 盡量不用縮寫(xiě)、避免隨意命名或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。 第七十五 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)及操作編碼填寫(xiě)說(shuō)明手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作名稱(chēng) （填寫(xiě)全部手術(shù)及操作）（填寫(xiě)全部手術(shù)及操作） 填寫(xiě)順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作填寫(xiě)順序?yàn)椋合仁中g(shù)后操作 先主要手術(shù)（操作）先主要手術(shù)（操作） 后次要手術(shù)（操作）后次要手術(shù)（操作）操作操作 根據(jù)目的根據(jù)目的 分類(lèi)分類(lèi) ：： 治療性操作治療性操作 診斷性操作診斷性操作備注 (b232。o)的治療性操作（特別是有