【正文】 。 ： 對應(yīng) 本出院 診 斷在入院 時 情況不明。（ 2）病人入院后于當(dāng)晚 12點前死亡或因故出院的病人 , 按 實際 占用床位 1天 進(jìn) 行 計 算?；橐觯褐富颊咴谧≡?時 的婚姻狀 態(tài) 。i yǒu)電話 ，在 電話處 填寫 “”。ng)總結(jié)白水 縣 醫(yī)院。內(nèi)容 (n232。 謝謝 (xi232。 價廉物美 。ngt224。v 病歷首頁信息 客觀、可獲 。)、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費用結(jié)算、付費方式改革等工作的需要。 v 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策 (ju233。小結(jié) (xiǎoji233。漏填。)3依據(jù)v 病案首頁中的所有診療信息病案首頁中的所有診療信息 (x236。（三）注意 (zh249。)2依規(guī) （國家、醫(yī)院）v 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計 (tǒngj236。（ 三）注意 (zh249。（ 2） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計人員對在統(tǒng)計工作中知悉 (zhīxī)的國家秘密、商業(yè)秘密和個人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。 y236。)第九十五 頁 ，共一百零三 頁 。 （三）幾點注意 (zh249。)、病案號、性別 、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時間、入院科別、出院時間、出院科別、住院天數(shù)；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質(zhì)量（邏輯關(guān)系、矛盾內(nèi)容）： 尸解 死亡、日期、性別 疾??；手術(shù) 手術(shù)費 ….. .…….第九十三 頁 ，共一百零三 頁 。ng)計算機(jī)系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量、檢驗信息系統(tǒng)提取、綁定： 年齡（新生兒體重）、藥物過敏 過敏藥物、手術(shù)操作 …..3. 必填項（衛(wèi)統(tǒng)報表）： 醫(yī)療付費方式、住院次數(shù) (c236?；A(chǔ) 3利用 (l236。 yu224。j236。數(shù)據(jù)傳送無誤質(zhì)量要求：鋪建病案首頁信息高速路高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個環(huán)節(jié) , 各盡其責(zé) 強(qiáng)化溝通 —依法、依規(guī)、依據(jù)第九十一 頁 ，共一百零三 頁 。準(zhǔn)確翻譯 ICD10及 ICD9手術(shù)操作編碼167。 數(shù)據(jù)傳送無誤167。n)費用準(zhǔn)財務(wù)傳得全信息167。nɡ)編得對 病案 (b236。規(guī)范 /全面 /準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項目寫得準(zhǔn) 臨床 (l237。全面的并發(fā)癥 /合并癥167。正確的主要 (zhǔy224。o) 計算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員 質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) … … …v 牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人 第九十 頁 ，共一百零三 頁 。)、 協(xié)作協(xié)作v 制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的 “ 法典 ”v 涉及多個部門和人員：涉及多個部門和人員： 患方 提供基本信息 臨床醫(yī)護(hù) 醫(yī)療服務(wù)信息 編碼員 疾病編碼 財務(wù)人員：費用 統(tǒng)計人員：匯總 上報 (sh224。基礎(chǔ) 1 制度、職責(zé) (zh237。)、終末v 質(zhì)控方法：計算機(jī)自動質(zhì)控、人工質(zhì)控（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。v 質(zhì)控依據(jù)： 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號 )v 國 家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版）的通知（ 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 24號 ）v 質(zhì)控（重點）目的：保證病案首頁信息準(zhǔn)確（編碼）v 全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié) (hu225。)基礎(chǔ)質(zhì)量終末質(zhì)量 過程質(zhì)量從格式 (g233。)內(nèi)容（三）幾點注意第八十七 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。) * 疾病分類和手術(shù)操作分類是 DRGs分組的主要依據(jù)第八十六 頁 ，共一百零三 頁 。)編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的 判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的 正確理解豐富的 編碼知識 、 經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識， 通讀病歷 (b236。 對于 (du236。)選擇? 其他診斷及手術(shù)、操作 填寫齊全? 診斷及手術(shù)、操作名稱 書寫規(guī)范? 其他各類項目 填寫齊全、準(zhǔn)確 * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗報告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。)醫(yī)師的要求? 主要診斷及手術(shù)、操作 正確 (zh232。對于 (du236。ng 224。)、操作： 手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療 (zhěnli225。o)診療項目第八十三 頁 ，共一百零三 頁 。o)項目診斷 (zhěndu224。n)首頁重點項目指標(biāo)第八十二 頁 ，共一百零三 頁 。nzhě)入院前后昏迷時間? 診斷項目v 主要診斷選擇是否準(zhǔn)確主要診斷選擇是否準(zhǔn)確v其他診斷有無漏填其他診斷有無漏填v入院病情是否準(zhǔn)確入院病情是否準(zhǔn)確? 手術(shù)操作項目v 主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確v其他手術(shù)及操作有無漏其他手術(shù)及操作有無漏 填病案 (b236。第八十一 頁 ，共一百零三 頁 。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究 (y225。v 愈合等級 “ 其他 ” ：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù) (shǒush249。h233。第七十九 頁 ，共一百零三 頁 。手術(shù) (shǒush249。bi233。v 根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級， 一、一、二、三、四級二、三、四級 （注意一致性），（注意一致性）， 填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。手術(shù)級別：v 指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔2024〕 18號）要求 (yāoqi規(guī)范書寫診斷 (zhěndu224。v 每行只書寫一個診斷或手術(shù)操作名稱。v 準(zhǔn)確 (zhǔnqu232。手術(shù)及操作的填寫 (ti225。 對于僅有操作的選擇原則：v 多個操作填寫的順序：治療性操作優(yōu)先， 首先填寫 與 主要診斷 (zhěndu224。)下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則前提 (qi225。手 術(shù) (shǒush249。izh249。手術(shù) (shǒush249。v 一般是 風(fēng)險最大、難度最高、花費最多 的手術(shù)和操作。nxiě)要求v 主要手術(shù)和操作的選擇：一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對 (zhēndu236。第七十二 頁 ，共一百零三 頁 。o)診斷相對應(yīng)的、主要 (zhǔy224。)及操作的填寫要求 v 既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。 第七十一 頁 ，共一百零三 頁 。v 多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。)的填寫要求 v 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫 (ti225。 第七十 頁 ，共一百零三 頁 。v 多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)。ng 224。手 術(shù) (shǒush249。手術(shù)和操作手術(shù)和操作 (cāozu242。 本次住院手術(shù)，出院時不進(jìn)行術(shù)后診斷。v 影 如：移植術(shù)后病人，因為病人處于 (chǔytā) 診斷的填寫住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第十九條： 填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。 第六十七 頁 ，共一百零三 頁 。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。v 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。tā)診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他 (q237。其他診斷的填寫 (ti225。發(fā)癥或該疾病為主要診斷。瘤放療或化療為主要診斷。選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。nz224。瘤為主要診斷。主要診斷 (zhěndu224。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。ng 224。主要 (zhǔy224。 沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（ G）、產(chǎn)次（ P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。nxī) 主要診斷的選擇原則住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范 (guīf224。） 舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療）第六十三 頁 ，共一百零三 頁 。v 如果出院時診斷仍為 “ 可疑 ” 的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。ngzhu224。ngzhu224。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。i)主要診斷。) 原則v 第十五條 多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為 (zu242。n) 術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫為 ““ ***術(shù)后術(shù)后 ”” ，而，而應(yīng)以在入院的目的來診斷應(yīng)以在入院的目的來診斷 如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物第六十一 頁 ，共一百零三 頁 。主要 (zhǔy224。)主要診斷（消耗更大、更嚴(yán)重的允許作為主診）舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷，即使原手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。主要 (zhǔy224。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)作為其他診斷填寫，而不能作為主要診斷（不允許變更主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生