【正文】 照 WS2182024衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使編碼。 患者基本信息 姓 名、性別 (x236。? 年齡不足 1周歲的（ 1月 12月）患兒，按照實(shí)足年齡的月齡和日齡填寫(xiě)：如 2月 15天?；颊呋?(jīběn)信息 身份證身份證號(hào)：v 除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者 (hu224。nzh224。v 現(xiàn)住址： 指患者來(lái)院前近期的常住 (ch225。)不同。n)過(guò)程信息 — 入院途徑填寫(xiě)說(shuō)明 入院途徑：v 指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。第二十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 yu224。 住院 (zh249。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫(xiě) “ ”第三十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 分為： 。： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就 已明確 。住院過(guò)程 (gu242。例如： 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。)一定的醫(yī)療診查得出診斷 4 ：是設(shè)計(jì) “ 入院病情 ” 的核心，撲捉到住院期間新發(fā) 生的疾?。ǖ惋L(fēng)險(xiǎn)死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院 感） 負(fù)向指標(biāo) 慎重如實(shí)選擇第三十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)的外部原因 第四十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。)填寫(xiě)說(shuō)明 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于 統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開(kāi)展情況。ng)信息 離院方式 5. 死亡（代碼為死亡（代碼為 5）。v 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。nxī)診斷的規(guī)范填寫(xiě)診斷的規(guī)范填寫(xiě)第四十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時(shí)間長(zhǎng)的疾病例：重度燒傷 肺炎 共住院 128天，肺炎治療 7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷第四十九 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)的。第五十二 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)一般原則v （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為 (zu242。n)填寫(xiě)的基本原則v （一）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后；v （二）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；v （三）本科的疾病在前，他科的疾病在后；v （四）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀(zh232。ng)時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。主要 (zhǔy224。) 原則v 第十五條 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為 (zu242。ngzhu224。nxī) 主要診斷的選擇原則住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范 (guīf224。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其他診斷。選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。tā)診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他 (q237。tā) 診斷的填寫(xiě)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行） 第十九條： 填寫(xiě)其他診斷時(shí)，先填寫(xiě)主要疾病并發(fā)癥，后填寫(xiě)合并癥；先填寫(xiě)病情較重的疾病，后填寫(xiě)病情較輕的疾病；先填寫(xiě)已治療的疾病，后填寫(xiě)未治療的疾病。手 術(shù) (shǒush249。)的填寫(xiě)要求 v 住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě) (ti225。o)診斷相對(duì)應(yīng)的、主要 (zhǔy224。手術(shù) (shǒush249。)下，手術(shù)及操作填寫(xiě)順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫(xiě)。v 每行只書(shū)寫(xiě)一個(gè)診斷或手術(shù)操作名稱。bi233。手術(shù) (shǒush249。nzhě)入院前后昏迷時(shí)間? 診斷項(xiàng)目v 主要診斷選擇是否準(zhǔn)確主要診斷選擇是否準(zhǔn)確v其他診斷有無(wú)漏填其他診斷有無(wú)漏填v入院病情是否準(zhǔn)確入院病情是否準(zhǔn)確? 手術(shù)操作項(xiàng)目v 主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確主要手術(shù)及操作是否準(zhǔn)確v其他手術(shù)及操作有無(wú)漏其他手術(shù)及操作有無(wú)漏 填病案 (b236。)、操作： 手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、麻醉方式、麻醉醫(yī)師 其他診療 (zhěnli225。)選擇? 其他診斷及手術(shù)、操作 填寫(xiě)齊全? 診斷及手術(shù)、操作名稱 書(shū)寫(xiě)規(guī)范? 其他各類項(xiàng)目 填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確 * 診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁(yè)中體現(xiàn)，避免漏診。ng 224。)、終末v 質(zhì)控方法：計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控、人工質(zhì)控（二）依據(jù)目的方式 (fāngsh236。正確的主要 (zhǔy224。n)費(fèi)用準(zhǔn)財(cái)務(wù)傳得全信息167。j236。)、病案號(hào)、性別 、年齡、職業(yè)、婚姻；入院途徑、入院時(shí)間、入院科別、出院時(shí)間、出院科別、住院天數(shù)；主要診斷、入院病情、疾病編碼；血型、病案質(zhì)量（邏輯關(guān)系、矛盾內(nèi)容）： 尸解 死亡、日期、性別 疾病；手術(shù) 手術(shù)費(fèi) ….. .…….第九十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。（ 2） 《 中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法 》 第九條規(guī)定：統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)和統(tǒng)計(jì)人員對(duì)在統(tǒng)計(jì)工作中知悉 (zhīxī)的國(guó)家秘密、商業(yè)秘密和個(gè)人信息，應(yīng)當(dāng)予以保密。)3依據(jù)v 病案首頁(yè)中的所有診療信息病案首頁(yè)中的所有診療信息 (x236。)、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、臨床路徑管理、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式改革等工作的需要。 謝謝 (xi232?；橐觯褐富颊咴谧≡?時(shí) 的婚姻狀 態(tài) 。i yǒu)電話 ，在 電話處 填寫(xiě) “”。 價(jià)廉物美 。 v 住院病案首頁(yè)是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來(lái)源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門(mén)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策 (ju233。（三）注意 (zh249。 y236。ng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提高首頁(yè)質(zhì)量、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)提取、綁定： 年齡（新生兒體重）、藥物過(guò)敏 過(guò)敏藥物、手術(shù)操作 …..3. 必填項(xiàng)（衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表）： 醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù) (c236。數(shù)據(jù)傳送無(wú)誤質(zhì)量要求：鋪建病案首頁(yè)信息高速路高質(zhì)量數(shù)據(jù)的四個(gè)環(huán)節(jié) , 各盡其責(zé) 強(qiáng)化溝通 —依法、依規(guī)、依據(jù)第九十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。nɡ)編得對(duì) 病案 (b236。o) 計(jì)算機(jī)人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員 質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) … … …v 牽頭部門(mén)，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門(mén)和人牽頭部門(mén)，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門(mén)和人 第九十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。v 質(zhì)控依據(jù)： 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2024〕 84號(hào) )v 國(guó) 家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版）的通知（ 國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 24號(hào) ）v 質(zhì)控（重點(diǎn)）目的：保證病案首頁(yè)信息準(zhǔn)確（編碼）v 全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié) (hu225。) * 疾病分類和手術(shù)操作分類是 DRGs分組的主要依據(jù)第八十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。)醫(yī)師的要求? 主要診斷及手術(shù)、操作 正確 (zh232。o)診療項(xiàng)目第八十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。第八十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。h233。v 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)， 一、一、二、三、四級(jí)二、三、四級(jí) （注意一致性），（注意一致性）， 填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。v 準(zhǔn)確 (zhǔnqu232。 住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則前提 (qi225。v 一般是 風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多 的手術(shù)和操作。)及操作的填寫(xiě)要求 v 既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫(xiě)。 第七十 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。手術(shù)和操作手術(shù)和操作 (cāozu242。 第六十七 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。其他診斷的填寫(xiě) (ti225。nz224。ng 224。） 舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）第六十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。主要診斷的選擇 (xuǎnz233。n) 術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫(xiě)為術(shù)后再入院的病例不能將診斷寫(xiě)為 ““ ***術(shù)后術(shù)后 ”” ，而，而應(yīng)以在入院的目的來(lái)診斷應(yīng)以在入院的目的來(lái)診斷 如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物如：股骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物第六十一 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。o) 診斷的選擇原則 擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥 ， 應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不能作為主要診斷（不允許變更主診） 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生(fāshēng)急性前壁心肌梗死，進(jìn)行 PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。多個(gè)手術(shù)選擇危害最大、技術(shù)難度最高、費(fèi)用最高的手術(shù)的相關(guān)疾病作為主要診斷。o) 診斷的選擇原則住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）第十二條：住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病 (j237。第五十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。第五十三 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。ng)的診斷的診斷作為患者的主要診斷。n)的選擇 傳統(tǒng)疾病診斷順序是按疾病的發(fā)生、發(fā)展，病因診斷、病生理診斷、臨床診斷進(jìn)行診斷排序 (p225。x236。住院 患者信息顱腦損傷 (sǔnshāng)患者昏迷 第四十六 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。 此項(xiàng)慎重選擇第四十四 頁(yè) ，共一百零三 頁(yè) 。住院過(guò)程 (gu242。n