【正文】 (1) ICD9CM3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 分為： （由質(zhì)控醫(yī)師填寫） ? 質(zhì)控日期 ：病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查及評(píng)價(jià)的公元紀(jì)年日期。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 簽名 3(編碼員 ) ? 編碼員 ：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 ? 研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證 住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證 實(shí)習(xí)醫(yī)師 ? 質(zhì)控醫(yī)師 ：指對(duì)病案 終末質(zhì)量 進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 簽名 1（醫(yī)師） ? 科主任： 在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“ 科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽 ? 主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 ：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 ? Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 血型 ? 血型 ： (1)指在本次 住院期間 進(jìn)行血型檢查明確，或 既往病歷資料 能夠明確的患者血型 . (2)分為 : ； ； ； ； ； 。 M807200/3 非角化的大細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌M807201/3 非角化的鱗狀細(xì)胞癌M807202/3 非角化的大細(xì)胞表皮樣癌M807300/3 非角化的小細(xì)胞鱗狀細(xì)胞癌…… ……三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 藥物過敏、 死亡患者尸檢 ? 藥物過敏 ：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素 ? 死亡患者尸檢 ： (1)指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。 ? 疾病編碼： 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 ? 病理號(hào) ：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。 應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 ? 疾病編碼 ： ICD10 行人與腳踏車碰撞的交通事故 兩輪或三輪摩托與行人碰撞的交通事故 行人與小型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與大型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與公共汽車碰撞的交通事故…… ……三、 醫(yī)療服務(wù)信息 損傷、中毒的外部原因 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 病理診斷、疾病編碼、病理號(hào) ? 病理診斷 ： 病理診斷名稱， 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為 4種。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。 ? 并發(fā)癥 ：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 其它診斷的概念 ? 其它診斷定義： 住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 主要診斷選擇原則 ：指患者出院過程中對(duì) 身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長 的疾病診斷。 主要診斷 ： 其他診斷 ：除主要診斷以外的其他診斷， 包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染 或是影響所接受的治療和 /或住院時(shí)間的情況。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 門（急）診診斷 ? 門（急）診診斷 ： ? 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 如： 2022年 6月 12日入院， 2022年 6月 15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天 。 入科時(shí)間？ 三、醫(yī)療服務(wù)信息 轉(zhuǎn)科科別 ? 轉(zhuǎn)科科別 ： （ 1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱， （ 2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科， 用“ → ”轉(zhuǎn)接表示 。 (3)對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號(hào)碼 ? 工作單位及地址 ：指患者就診時(shí)工作單位及地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號(hào)碼 二、患者基本信息 聯(lián)系人 ? 聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 ? 關(guān)系 ：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） ? 現(xiàn)住址 ：指患者來院前近期的常住地址。 二、患者基本信息 地址 ? 出生地 ：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。共 13種： 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 、 （離）休人員、 。 《 身份證件類別 》 WS ） 二、患者基本信息 職業(yè) ? 職業(yè) ： 患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 二、患者基本信息 民族、婚姻 ? 民族： 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T33041991)（連接） ? 婚姻 ：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 ? 新生兒入院體重 : (1)患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到 10克。出生日為第 0天。 住院號(hào)：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對(duì)象的順序號(hào) 二、患者基本信息 姓名、性別、出生日期、國籍 ? 姓名： 患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊(cè)的姓氏和名稱 ? 性別 ： 《 人的性別代碼 》 （ GB/T ） 0未知的性別 9未說明的性別） ? 出生日期： 患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期 ? 國籍： 《 世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 26592022 二、患者基本信息 年齡 ? 指患者的 實(shí)足年齡， 為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。 二、患者基本信息 健康卡號(hào)、第 次住院、病案號(hào) ? 健康卡號(hào) ：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號(hào)，或“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼，或暫不填寫 ? “第 N次住院”： 患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù)