醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范教材-文庫吧資料
2025-01-02 13:12本頁面
【正文】 死亡患者應當在“□”內(nèi)填寫“ ”。紅筆填寫，機打病歷要求加粗。 外院病理診斷結果的填寫問題，比如在外院手術后來我院住院做放化療時，要填寫外院的病理診斷（多次住院的第一次必填），但不填病理號。 ? （二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查、組織病理學及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 ? （二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，應詳細填寫。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48小時之內(nèi)發(fā)病的肺炎），因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 入院時疑似診斷。 ? ：對應本出院診斷在 入院時 臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 即已經(jīng)確診。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。 ? （二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ? 產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ? ：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。 ? （二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 ? （十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“ → ”轉(zhuǎn)接表示。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 ? （十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照 《 家庭關系代碼 》 國家標準（ GB/T4761）填寫： ， 2.子， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， ， 、弟、姐、妹， 8/。 ? （十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。具體的項目是按順序來編的，“其他”是第九位。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。 ? （十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。 ? 共 13種職業(yè)： 、 術人員、 、 、 24.工人、 、 、 、 、 人員、 （離）休人員、 。 ? （十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18位身份證號，即第二代身份證號。 ? （八）出生地：指患者出生時所在地點。 ? 產(chǎn)科病房產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”； ? 新生兒作為患兒住院的應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 ? 七）從出生到 28天為新生兒期。 ? （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 ? （五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。 ? （三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。應當根據(jù)患者付費方式在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。組織機構代碼目前按照 WS2182023衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。 ? （五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。 ? （四）疾病編碼：指患者所患疾病的標準編碼。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“ ”。 ? （三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。即舊版首頁。 增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目。 增加了“離院方式”有關項目。 “藥物過敏”增加了“有、無”選項。 增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。 增加了門（急）診診斷“疾病編碼”?！艾F(xiàn)住址”、“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息。 刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“
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