【新整理】新住院病案首填寫(xiě)培訓(xùn)appt課件-文庫(kù)吧資料
2024-11-19 00:18本頁(yè)面
【正文】 ，將操作分為診斷性操作和治療性操作。,填寫(xiě)說(shuō)明,簽名 責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室負(fù)責(zé)本患者整體 護(hù)理的責(zé)任護(hù)士； 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員； 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師； 質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士； 質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。三級(jí)醫(yī)師指住 院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格的醫(yī)師。,其他診斷的選擇,入院病情 有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或 入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診 斷的診斷條目。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 ⑹當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā) 癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做 為其他診斷首選,主要診斷的選擇,其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。 ⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或 繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤 為主要診斷,腫瘤： ⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定 腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿 刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡 性腫瘤。,主要診斷的選擇,主要診斷的選擇,腫瘤： ⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫(xiě)入其它診斷。 多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷 多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。,主要診斷的選擇,如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。對(duì)比的診斷做為其他診斷編碼。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷,主要診斷的選擇,極少情況下，會(huì)有2個(gè)或2個(gè)以上對(duì)比的疾病診斷，如
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