4新病案首頁重點解讀-文庫吧資料
2024-10-04 01:02本頁面
【正文】 ； ? 〔代碼為 2〕： ? 指有一定風險、過程復雜程度一 般、有一定技術難度的手術； ? 〔代碼為 3〕： ? 指風險較高、過程較復雜、難度較 大的手術； ? 〔代碼為 4〕： ? 指風險高、過程復雜、難度大的重大 手術。 ? 〔三十〕手術級別：指按照 ?醫(yī)療技術臨床應用管理方法 ?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔 2024〕 18號〕要求，建立手術分級管理制度。 ? 〔二十九〕手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。 ? ：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 ? ：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。 ? ：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。 ? 〔二十八〕簽名。 ? “Rh〞根據(jù)患者血型檢查結果填寫。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字： ? □ ； ； ； ； ； 。 第二十頁，共三十五頁。 ? 〔二十六〕死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。病理號：填寫病理標本編號。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。 ? 〔二十三〕損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。 第十八頁，共三十五頁。 ? ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。 ? ：對應本出院診斷在入院時情況不明。 ? ：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。 ? ：對應本出院診斷在入院時就已明確。將“出院診斷〞與入院病情進行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為： ； ； 明； 。 第十七頁，共三十五頁。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 ? 〔二十一〕出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 第十六頁，共三十五頁。 ? 〔十八〕轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“ → 〞轉(zhuǎn)接表示。 第十五頁，共三十五頁。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。 ? 〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位 第十四頁，共三十五頁。 ? 〔十三〕現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。 ? 〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 第十一頁，共三十五頁。 ? 〔九〕籍貫：指患者祖居地或原籍。 第十頁，共三十五頁。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。 ? 〔七〕從出生到 28天為新生兒期。年齡滿 1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡缺乏 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分數(shù)局局部母為 30，分子為缺乏 1個月的天數(shù)，如“ 2 月〞代表患兒實足年齡為 2個月又 15天。 第八頁，共三十五頁。 ? 〔五〕病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。 ? 〔三〕健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫。 ； ； ； ； ； ； ； ； 。 第六頁，共三十五頁。 二、局部工程填寫說明 ? “醫(yī)療機構〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照 ?醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證 ?登記的機構名稱填寫。 ? 〔五〕病案首頁反面中空白局部留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體工程。 ? 〔四〕疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“ 〞。 ? 〔二〕簽名局部可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容 序號 新版病案首頁新增內(nèi) 舊版病案首頁刪除內(nèi)容 1 醫(yī)療機構
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