【正文】 T、 B超、 MR、 PETCT造影（ 部位 ） 、 肺功能測(cè)定、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、 24h動(dòng)態(tài)心電圖、 24h血壓監(jiān)測(cè)、 持續(xù)機(jī)械性通氣、 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（ ICU） 、內(nèi)窺鏡檢查、 核醫(yī)學(xué)的 所有檢查及治療 、放射治療（直加、調(diào)強(qiáng)、含 X刀、陀螺刀等等）、 熱療、化療、 中醫(yī)針灸、推拿、拔罐、敷貼、中藥灌腸、 …….. 提示： 根據(jù)不同科別住院診斷及治療的重要性選擇性填寫 新病案首頁(yè) 手術(shù)操作 項(xiàng)目填寫要求 主要手術(shù)及操作選擇原則： 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù) 或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的 三個(gè) “ 最 ” ： 風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作 手術(shù)及操作的 填寫順序： ● 填寫手術(shù)和操作時(shí)， 優(yōu)先填寫主要手術(shù) （操作）。 三級(jí)手術(shù) （代碼為 3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。 新病案首頁(yè) 手術(shù)級(jí)別 填寫說(shuō)明 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手 術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字代碼： 一級(jí)手術(shù) （代碼為 1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。 新病案首頁(yè) 三級(jí)醫(yī)生簽名 等項(xiàng)目填寫要求 簽名： 各就其位，電子簽名 +清晰可辨的手寫簽名 科主任 ： 可由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽（僅限于三級(jí)醫(yī)院） 研究生： 已取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 住院醫(yī)師 未取得 執(zhí)業(yè)資質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士：負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 質(zhì)控醫(yī)師：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的醫(yī)師（科質(zhì)控醫(yī)師） 質(zhì)控護(hù)士：推薦科室負(fù)責(zé)終末質(zhì)量檢查的護(hù)士（科質(zhì)控護(hù)士） 質(zhì)控日期：質(zhì)控醫(yī)師填寫 病案質(zhì)量：甲 乙 丙 （ 甲級(jí) ≥ 90分 乙級(jí) 7589分 丙級(jí) ≤ 75分） 新病案首頁(yè) 手術(shù)操作項(xiàng)目 填寫要求 手術(shù)及操作編碼重要性： 編碼即為檢索，不僅為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、科研、教學(xué)，醫(yī)療和醫(yī)院管理提供了大量醫(yī)療信息檢索，也為解決一些醫(yī)療糾紛、事故提供了法律依據(jù)。（ 有本院會(huì)診號(hào)應(yīng)填寫 ） 注：病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁(yè)中填寫；連續(xù)多次住院，僅第一次 住院病案首頁(yè)填寫即可。 例 2：患者本次是以化療后嚴(yán)重骨髓抑制住院，其主要診斷“ 粒細(xì)胞減少后血小板減少 ” ，其 損傷、中毒原因 應(yīng)具體為 “ ****化療 ” 。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 新病案首頁(yè) 損傷中毒 填寫要求 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期（入院 48h內(nèi)），因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或 主觀上未能明確 此診斷（ 患者不知道的慢性病，如 “ 高血脂癥 ” 等 ） 無(wú)（ 4）： 在住院期間 新發(fā)生 的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者因 “ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為 “ 乳腺癌 ” 或 “ 乳腺纖維瘤 ” 。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為 “ 乳腺癌 ” 。將 “ 出院診斷 ” 與入院病情進(jìn)行比較，按照 “ 出院診斷 ” 在患者入院 時(shí)是否已具有，分為： 根據(jù)患者具體情況，在每一個(gè)出院診斷后填寫相 應(yīng)的 阿拉伯?dāng)?shù)字 。 當(dāng)只是針對(duì)惡性腫瘤或 /和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療 時(shí)，該 并發(fā)癥即為主要診斷 ，惡性腫瘤做為其他診斷首選。 即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡 性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā) （或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要 疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后 有影響 的，應(yīng)視為 并發(fā) 癥 填寫在病案首頁(yè) 其它診斷 欄目?jī)?nèi)。 由于刪除了 “ 醫(yī)院感染名稱 ” ，一般應(yīng)該把 “ 醫(yī)院感染名稱 ” 填入其他診斷 ） ▲ 并發(fā)癥 ： 是指在診療護(hù)理過(guò)程中，病人由患一種疾病合并發(fā) 生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾?。ㄈ纾合詽兛赡? 有幽門梗阻、胃穿孔或大出血等并發(fā)癥）（ 有因果關(guān)系） ▲ 合并癥 ：是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過(guò)程 中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生 理狀況或前一種疾病引起的（如：妊娠合并原發(fā)性高血壓、糖尿 病合并乙型肝炎等） （無(wú)因果關(guān)系） 要求：完整、準(zhǔn)確 新病案首頁(yè) 其他診斷 填寫說(shuō)明 其他診斷填寫說(shuō)明： 填寫其它診斷時(shí)，應(yīng) 先填寫并發(fā)癥 ， 再填寫合并癥 。 產(chǎn)科主要診斷選擇： 產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。 新病案首頁(yè) 主要診斷 填寫說(shuō)明 ▲ 主要診斷選擇原則： 患者一次住院 只能有一個(gè)主要診斷 ， 強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者 本次住院就醫(yī)的主要原因的疾病，一般應(yīng)符合 三個(gè)最大 ： 對(duì)身體危害 最大 花費(fèi)醫(yī)療資源 最多 住院時(shí)間 最長(zhǎng) ▲ 對(duì)于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇 ： 病因診斷能包括臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷； 臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，則以重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但 *不選擇疾病的終末情況 （如呼吸衰竭） 為主要診斷。 中醫(yī)主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。 中醫(yī)診療技術(shù) ： 中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中