【正文】 則v （四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為 (zu242。 s236。第五十二 頁 ，共一百零三 頁 。n)的選擇主要原則 v 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病療資源最多，住院時間最長的疾病 (j237。)的。第五十 頁 ，共一百零三 頁 。)患者生命例：膝骨性關(guān)節(jié)炎 股骨頭壞死 行：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)選擇：股骨頭壞死此次住院的目的和主要治療的疾病治療時間長的疾病例：重度燒傷 肺炎 共住院 128天，肺炎治療 7天痊愈應(yīng)選擇：重度燒傷第四十九 頁 ，共一百零三 頁 。 對患者健康危害最大 1 消耗醫(yī)療資源最多 2 住院時間最長 3主要診斷選擇 (xuǎnz233。nxī)診斷的規(guī)范填寫診斷的規(guī)范填寫第四十七 頁 ，共一百零三 頁 。)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。v 如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)；某些明確分期的手術(shù)。xi224。ng)信息 離院方式 5. 死亡（代碼為死亡（代碼為 5）。n)并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。)填寫說明 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）： 指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于 統(tǒng)計 “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開展情況。 負(fù)項指標(biāo)：治療技術(shù)指標(biāo) 慎重填寫住院 (zh249。離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。v 責(zé)任護(hù)士： 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。)的外部原因 第四十 頁 ，共一百零三 頁 。國際疾病分類 ICD10： 損傷外部原因編碼 第三卷第二 (d236。)一定的醫(yī)療診查得出診斷 4 ：是設(shè)計 “ 入院病情 ” 的核心，撲捉到住院期間新發(fā) 生的疾?。ǖ惋L(fēng)險死亡、壓瘡、并發(fā)癥、院 感） 負(fù)向指標(biāo) 慎重如實選擇第三十九 頁 ，共一百零三 頁 。ng)信息 入院病情第三十八 頁 ，共一百零三 頁 。例如： 患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。n)診斷在入院時 情況不明 。住院過程 (gu242。n chu225。： 對應(yīng)本出院診斷在入院時就 已明確 。n)病情： 指對患者入院時病情評估情況。 分為： 。ngl236。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫 “ ”第三十四 頁 ，共一百零三 頁 。 住院過程信息 (x236。 住院 (zh249。如內(nèi) 1→ICU→ 內(nèi) 4→ 神經(jīng)科。 yu224。n)天數(shù) ：（ 1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算 1天 如： 2024年 6月 12日入院， 2024年 6月 15日出院，計住院天數(shù)為 3天 。第二十九 頁 ，共一百零三 頁 。 住院 (zh249。n)過程信息 — 入院途徑填寫說明 入院途徑：v 指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。 戶口住址： 部分患者報銷受到影響。)不同。v 工作單位及地址： 指患者就診時工作單位及地址第二十六 頁 ，共一百零三 頁 。v 現(xiàn)住址： 指患者來院前近期的常住 (ch225。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用 “ 其他 ” ，并可附加說明，如：同事。nzh224。nxī)民族、婚姻v 民族： 中國 (zhōnɡ ɡu243。患者基本 (jīběn)信息 身份證身份證號：v 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者 (hu224。)到 10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。? 年齡不足 1周歲的（ 1月 12月）患兒，按照實足年齡的月齡和日齡填寫：如 2月 15天。年齡：v 年齡滿 1周歲的，以實足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫。 患者基本信息 姓 名、性別 (x236。d236。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使編碼。指標(biāo)：醫(yī)保、農(nóng)合所占比例。組織機構(gòu)代碼目前按照 WS2182024衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。nxiě)說明 v 醫(yī)療機構(gòu) ：指患者住院 (zh249。n zhēn)、準(zhǔn)確、逐項填寫。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫 “”。病案首頁填寫基本 (jīběn)要求 一、 凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2024〕 286號）執(zhí)行。住院病案 (b236。)需要，增加了臨床路徑管理、出院情況）第十 頁 ，共一百零三 頁 。n)首頁的制定與修訂 1990年 3月 20日，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)司字（ 90）第 15號，關(guān)于醫(yī)院使用統(tǒng)一的病案首頁的通知 (tōngzhī)，要求使用 ICD9 1993年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼： GB/T143961993，等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD9) 2024年，中華人民共和國衛(wèi)生部 ,衛(wèi)醫(yī)發(fā) 【 2024】 286號 ,關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 ,明確要求 ,住院 病案首頁填寫 要采用 ICD10和 ICD9CM3 2024年，國家標(biāo)準(zhǔn)局：疾病分類與代碼 GB/T 143962024 等效采用世界衛(wèi)生組織 WHO(ICD10)第九 頁 ，共一百零三 頁 。ng 224。)質(zhì)量直接影響? 醫(yī)院和臨床?？品?wù)能力評價? 醫(yī)療質(zhì)量 (zh236。n chu225。ng)醫(yī)院管理的方方面面，據(jù)此調(diào)整醫(yī)院管理的策略和流程v 數(shù)據(jù)完整和準(zhǔn)確是保證醫(yī)院 精細(xì)化管理 準(zhǔn)確無誤的基礎(chǔ)第五 頁 ，共一百零三 頁 。v 住院病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準(zhǔn)確反映住院期間診療信息。住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫 (ti225。住院病案 (b236。ng)管理目的v 為提高住院 (zh249。ng 224。n) 王 紅 俠病案 (b236。li224。第二 頁 ，共一百零三 頁 。ng)》 的基礎(chǔ)上， 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版） 》 第三 頁 ，共一百零三 頁 。v 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。n)精細(xì)化管理的基石v 數(shù)據(jù)是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)v 數(shù)據(jù)可以反映 (fǎny236。n)首頁的作用v 國家衛(wèi)計委對醫(yī)院進(jìn)行評價、考核的依據(jù)v 國家衛(wèi)計委對科學(xué)、專業(yè)評價的依據(jù)v 臨床 (l237。j249。病案病案 (b236。ng 224。n)病案首頁（ 2024版）v 2024年 1月 1日全國開始應(yīng)用v 2024年 5月 31日組織制定了 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行） 》 和 《 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2024版） 》v 內(nèi)容：? 患者基本信息? 住院過程信息? 診療信息? 費用信息：v 主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo)v 項目有增有減 （結(jié)合我院工作 (gōngzu242。o)信息費用信息住院過程信息住院過程信息117個項目填寫齊全、準(zhǔn)確第十一 頁 ，共一百零三 頁 。增加 17 刪除 14 修訂 9組織機構(gòu)代碼 入院時情況 “醫(yī)院 ”名稱修訂為 “醫(yī)療機構(gòu) ”名稱健康卡號 入院診斷 “醫(yī)療付款方式 ”修訂為 “醫(yī)療付費方式 ”新生兒出生體重 入院后確診日期 “病室 ”修訂為 “病房 ”新生兒入院體重 出院情況 修訂為 “入院病情 ”有關(guān)項目現(xiàn)住址及電話、郵編 醫(yī)院感染名稱 “ICD10”修訂為 “疾病編碼 ” 入院途徑 “HBsAg”、 “HCVAb”、 “HIVAb ” “尸檢 ”修訂為 “死亡患者尸檢 ”其他診斷的填寫空間，充分利用有限的版面？研究生實習(xí)醫(yī)師 “主（副主）任醫(yī)師 ”修訂為 “主任（副主任）醫(yī)師 ”門（急）診診斷 “疾病編碼 ” 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例 手術(shù)、操作修訂為 “手術(shù)及操作 ”損傷、中毒的 “疾病編碼 ” 隨診、隨診期限 修訂手術(shù)相關(guān)的項目并在順序上進(jìn)行了調(diào)整病理診斷 “疾病編碼 ” 示教病例 調(diào)整 5病理號 輸血反應(yīng)、輸血品種 調(diào)整 “出院診斷 ”表格藥物過敏增加了 “無、有 ” 診斷符合情況 增加病理診斷的填寫空間責(zé)任護(hù)士 搶救和搶救成功次數(shù) “血型 ”、 “Rh”調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改手術(shù)級別 護(hù)理級別 “切口愈合等級 ”進(jìn)行調(diào)整 離院方式 　 住院費用統(tǒng)計項目是否有出院 31天內(nèi)再住院計劃 　 　顱腦損傷患者昏迷時間 　 　第十三 頁 ，共一百零三 頁 。三、凡欄目中有 “□”的，應(yīng)當(dāng)在 “□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。認(rèn)真 (r232。醫(yī)療機構(gòu)填寫 (ti225。v 醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼 ：經(jīng) 《 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。nzhě)基本信息 — 醫(yī)療付費方式v 醫(yī)療付費方式分為：1. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 ； 2. 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 ；3. 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ； 4. 貧困救助；5. 商業(yè)醫(yī)療保險 ； 6. 全公費 ； 7. 全自費 ；8. 其他社會保險 (bǎoxiǎn)；（生育保險 (bǎoxiǎn)、工傷保險(bǎoxiǎn)、農(nóng)民工保險 (bǎoxiǎn)等）9. 其他； 。 三、 病案號： 本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。 四、住院號： 按照某一特定按照某一特定 (t232。nkāng)卡號、第 次住院、病案號第十八 頁 ，共一百零