【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、頻率、深度、是否存在是否存在 (cnz224。i)腹式呼吸、胸廓對(duì)稱(chēng)度、是否發(fā)紺等腹式呼吸、胸廓對(duì)稱(chēng)度、是否發(fā)紺等。l 要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸、連枷胸及大量血胸。性氣胸、開(kāi)放性氣胸、連枷胸及大量血胸。第二十三 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序一級(jí)程序 (ch233。ngx249。)(C=Circulation)l 循環(huán)（循環(huán)（ Circulation）：）： 保持充足的循環(huán)血容量和保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對(duì)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要?？刂瞥鲅獙?duì)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。l 多為低血容性休克。多為低血容性休克。l 建立兩條靜脈通道。建立兩條靜脈通道。l 推薦首先使用推薦首先使用 2L乳酸林格液或生理鹽水，再根乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。據(jù)需要輸血。l 大量輸血時(shí)，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以大量輸血時(shí)，需要補(bǔ)充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙避免后期出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙 (zh224。ng 224。i)。l 立即召集相關(guān)科室參加會(huì)診搶救立即召集相關(guān)科室參加會(huì)診搶救第二十四 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序一級(jí)程序 (ch233。ngx249。)傷殘?jiān)u估（傷殘?jiān)u估（D=Disability））l 在一級(jí)程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡(jiǎn)要在一級(jí)程序的最后應(yīng)進(jìn)行一次簡(jiǎn)要 (jiǎny224。o)的神經(jīng)病的神經(jīng)病學(xué)評(píng)估，以明確意識(shí)狀態(tài)水平、中樞及四肢是否學(xué)評(píng)估，以明確意識(shí)狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。存在大的神經(jīng)功能障礙。l 結(jié)合結(jié)合 GCS評(píng)估意識(shí)水平。評(píng)估意識(shí)水平。l 對(duì)脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。對(duì)脊柱損傷進(jìn)行保護(hù)，防止繼發(fā)傷害。第二十五 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序一級(jí)程序 暴露暴露 (b224。ol249。)及環(huán)境控制及環(huán)境控制（（ E= Exposure)l 為全面檢查，應(yīng)去掉病人為全面檢查，應(yīng)去掉病人 (b236。ngr233。n)所有衣服。所有衣服。l 暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，暴露在低溫或高溫下的患者應(yīng)立即進(jìn)行干預(yù)，使其復(fù)溫。使其復(fù)溫。l 去除燒焦的衣物。去除燒焦的衣物。l 去除污染的衣物。去除污染的衣物。第二十六 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序 休克 (xiūk232。)早期液體復(fù)蘇l即刻復(fù)蘇 (immediatelyresuscitation,IR)創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物 (y224。ow249。)，盡快提升血壓第二十七 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序 (ch233。ngx249。)休克早期液體復(fù)蘇l 延遲復(fù)蘇 (delayedresuscitation,DR)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人 (b236。ngr233。n)，不主張快速給予大量的液體復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室進(jìn)行徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇（限制性液體復(fù)蘇策略：收縮壓控制 90mmHg，合并有顱腦損傷者，收縮壓維持在 100mmHg以上）。第二十八 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。一級(jí)程序 (ch233。ngx249。)的操作l 氣管插管、深靜脈置管（周?chē)o脈不可利用時(shí)）l 傷口止血、包扎，頸椎固定，骨折 (gǔzh233。)固定，胸帶、骨盆帶固定l 胸腔閉式引流（張力性氣胸）l 降顱內(nèi)壓（腦疝）l 液體復(fù)蘇抗休克l 執(zhí)行口頭醫(yī)囑，報(bào)告科室及院負(fù)責(zé)人，緊急召集相關(guān)科室參加搶救第二十九 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。二級(jí)程序二級(jí)程序 (ch233。ngx249。)l 一級(jí)救護(hù)程序完成后進(jìn)行。一級(jí)救護(hù)程序完成后進(jìn)行。l 包括：一次徹底的全身的評(píng)估，并與損傷包括：一次徹底的全身的評(píng)估，并與損傷(sǔnshāng)的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應(yīng)證應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如 B超、腹腔灌洗、超、腹腔灌洗、 CT、血管造影、攝片、抽血化驗(yàn)、備皮備血、完成血管造影、攝片、抽血化驗(yàn)、備皮備血、完成術(shù)前準(zhǔn)備，初步和家屬溝通等。術(shù)前準(zhǔn)備，初步和家屬溝通等。 ISS評(píng)分大部評(píng)分大部分在此期間完成。分在此期間完成。第三十 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。二級(jí)程序二級(jí)程序 多發(fā)傷的損傷多發(fā)傷的損傷 (sǔnshāng)控制控制外科外科l 損傷控制損傷控制 (damage control)一詞最早源于美國(guó)海軍，一詞最早源于美國(guó)海軍，意思是指一艘船承受損害和維持意思是指一艘船承受損害和維持 (w233。ich237。)完整性的能力。完整性的能力。l 損傷控制外科損傷控制外科 (damage control surgery， DCS)這一這一概念是概念是 1983年首先由年首先由 Stone等提出，是等提出，是 指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過(guò)創(chuàng)傷急性反應(yīng)期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進(jìn)一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。l 1993年美國(guó)腹部外科醫(yī)生年美國(guó)腹部外科醫(yī)生 Rotondo建立了建立了 DCS三階段三階段原則：原則： 初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)初始簡(jiǎn)化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù) 。第三十一 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) ?！?二級(jí)程序二級(jí)程序 損傷 (sǔnshāng)控制性手術(shù)的適應(yīng)證準(zhǔn)確掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證十分重要 ,但也相當(dāng)困難。公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征 [3]:(1)凝血障礙 ：臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血 ,實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損 ,凝血酶減少 ,部分促凝血酶原激活時(shí)間 (PTT)延長(zhǎng) (60s),凝血酶原時(shí)間 (PT)延長(zhǎng) (19s),出血時(shí)間 (BT)延長(zhǎng) ,凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 減少 ,纖維蛋白原裂解產(chǎn)物(FDP)增加 (zēngjiā)(纖溶系統(tǒng)活化 )。第三十二 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。二級(jí)程序二級(jí)程序 損傷 (sǔnshāng)控制性手術(shù)的適應(yīng)證(2)體溫不升 ：中心溫度 (T)34℃ (T下降到 32℃ 即無(wú)生還希望 )。體溫不升的相關(guān)原因很多 ,但開(kāi)腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸 (hūxī)抑制、神志模糊和凝血障礙 ,極易導(dǎo)致 MODS。第三十三 頁(yè) ，共五十八 頁(yè) 。二級(jí)程序二級(jí)程序 損傷控制性手術(shù) (shǒush249。)的適應(yīng)證(3)代謝性酸中毒 ： pH≤～ 。全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是基本原因 (yu225。nyīn),堿缺乏 (BD)≥12～ 15mmol是預(yù)測(cè)病人死亡的敏感指標(biāo)。上述 3種因素相互影響 ,形成惡性循環(huán) ,給傷員生命帶來(lái)巨大威脅。 因此若要等到上述 3項(xiàng)都達(dá)到極限指標(biāo)再?zèng)Q定采取損傷控制策略常常為時(shí)已晚 。當(dāng)有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕 ,在