20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀(編輯修改稿)
2024-11-04 14:16 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 分級管理制度” 4.15.5.3落實各類手術(shù)（特別(t232。bi233。)是Ⅰ類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定,第三十七頁，共九十頁。,加強抗菌藥物購用管理。 藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 開展以病人(b236。ngr233。n)為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 按規(guī)定配置臨床專職藥師。 臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。,第三十八頁，共九十頁。,4.19.4.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 4.19.4.2輸血前，對從血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(h233。 du236。) 4.19.4.3臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程 。 4.19.4.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。 4.19.4.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。,第三十九頁，共九十頁。,有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險(wēixiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。 多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn),第四十頁，共九十頁。,4.27.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9ＣＭ3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。 4.27.5.2建立出院病案信息的查詢(ch225。xn)系統(tǒng).,第四十一頁，共九十頁。,第五章 護理(h249。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),一、確立(qu232。l236。)護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護理安全管理 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,第四十二頁，共九十頁。,核心條款（3）： 5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位(d224。o w232。i)。 5.3.3.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù) 5.3.9.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。,第四十三頁，共九十頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制 三、依據(jù)(yīj249。)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理,第四十四頁，共九十頁。,六、財務(wù)與價格管理(guǎnlǐ) 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會評價,第四十五頁，共九十頁。,核心條款（6）： 6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律(fǎlǜ)、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 6.1.3.1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè).,第四十六頁，共九十頁。,6.2.1.2醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論(tǎol249。n)，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要?？刂婆c降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo) 6.8.7.1消防安全管理。 6.9.6.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。,第四十七頁，共九十頁。,各科室(kēsh236。)核心指標(biāo)分布,醫(yī)務(wù)部 16 藥劑科 9 急診科 4 輸血科 5 麻醉(m225。zu236。) 2 院感 4 重癥醫(yī)學(xué)科 3 總務(wù) 2 病案室 2 設(shè)備 1 院辦 1 黨辦 1 護理 4 合計 54,第四十八頁，共九十頁。,三、學(xué)習(xí)體會與思考(sīkǎo),第四十九頁，共九十頁。,新標(biāo)準(zhǔn)特點之一：門檻設(shè)定： 進(jìn)入評審程序之前已經(jīng)被衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)為三級醫(yī)院（區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃）； 執(zhí)業(yè)3年以上； 不限定為省級、市級或者縣級醫(yī)院； 不再考慮醫(yī)院規(guī)模(guīm243。)； 規(guī)劃定級，評審定等。,第五十頁，共九十頁。,特點之二：不再進(jìn)行量化評分 設(shè)置356項考評指標(biāo)； 其中54項必須基本達(dá)到的核心指標(biāo)； 考評結(jié)果以ABCDE來判斷，再根據(jù)不同等級的達(dá)標(biāo)率來衡量(h233。ng li225。ng)醫(yī)院的管理質(zhì)量； 不再扣分，全有全無。,第五十一頁，共九十頁。,特點之二：評審表述方式 評審采用(cǎiy242。ng)A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式 A優(yōu)秀、B良好、C合格、D不合格 E不適用；指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。 判定原則是要達(dá)到“B良好”檔者，必須先符合“C合格”檔的要求，要到“A優(yōu)秀”，必須先符合“B良好”檔的要求。,第五十二頁，共九十頁。,特點之三：體現(xiàn)了公立醫(yī)院改革的方向 強調(diào)了醫(yī)院的公益性 強調(diào)了醫(yī)院安全； 強調(diào)服務(wù)意識；重視病人的就診體驗(tǐy224。n)； 強調(diào)了綜合評價：政府、病人、社會、醫(yī)院；現(xiàn)場評價與平時監(jiān)測相結(jié)合。,第五十三頁，共九十頁。,特點之四：抓住5個體系 質(zhì)量管理體系 安全管理體系 服務(wù)管理體系 績效考核體系 改革(gǎig233。)與創(chuàng)新,第五十四頁，共九十頁。,特點之五：體現(xiàn)5種質(zhì)量管理工具 平衡計分法 評管圈 根本原因分析(fēnxī) 追蹤檢查 診斷相關(guān)組,第五十五頁，共九十頁。,特點之六：突出了持續(xù)改進(jìn)的理念 有計劃、有制度、有規(guī)范； 有學(xué)習(xí)、有培訓(xùn)(p233。ix249。n)、有授權(quán)； 有措施、有落實、有成效； 有檢查、有分析、有反饋； 有整改、有提高，有再修訂，有再培訓(xùn),第五十六頁，共九十頁。,評分說明的制定(zh236。d236。ng)遵循ＰＤＣＡ循環(huán)原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過
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