【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療活動； 確?；颊叩奈ㄒ恍耘c可追溯性； 有效執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接登記制度。,第八十四頁，共三百九十三頁。,(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血(shū xu232。)、不同語種語言交流障礙的患者等。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志(腕帶與床頭卡)。 實施意見： 建立并實施“腕帶”識別患者身份制度； 明確規(guī)定“腕帶”標識的內(nèi)容、佩戴方式、適用人員等內(nèi)容； 評價“腕帶”識別患者身份的實際情況。,第八十五頁，共三百九十三頁。,(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。 實施意見： 編制并實施患者唯一性與可追溯性標識執(zhí)行情況的檢查(jiǎnch225。)評價機制； 明確規(guī)定相關(guān)職能部門的檢查評價組織； 相關(guān)檢查評價活動的記錄。,第八十六頁，共三百九十三頁。,二、確立在特殊情況(q237。ngku224。ng)下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟 (一)在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。 實施意見： 編制并有效執(zhí)行《醫(yī)囑制度》； 書面方式下達醫(yī)囑的具體情況。,第八十七頁，共三百九十三頁。,(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑。護士應當(yīngdāng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查。事后及時補記。 實施意見： 編制并有效實施《醫(yī)囑制度》； 緊急搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時： ⑴護士對口頭醫(yī)囑重述確認； ⑵執(zhí)行時雙人核對； ⑶搶救結(jié)束后及時補充記錄。,第八十八頁，共三百九十三頁。,(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤(ww249。)后方可提供醫(yī)師使用。 實施意見： 編制并實施“危急值”報告制度（包括重要的檢查(驗)結(jié)果），并以電話形式報告“危急值”； 接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話； 接獲者必須復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。,第八十九頁，共三百九十三頁。,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤(cu242。w249。) (一)擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 實施意見： 編制并實施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度》； 明確規(guī)定手術(shù)安全核查的內(nèi)容，包括受術(shù)者姓名、腕帶標識、手術(shù)部位、手術(shù)方式等； 編制并實施《術(shù)前檢查與評估制度》。 術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。,第九十頁，共三百九十三頁。,(二)有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。 實施意見： 編制并實施《手術(shù)部位識別標示制度》與工作流程； 明確規(guī)定手術(shù)部位識別的時機、標識的方法(fāngfǎ)、確認的形式與內(nèi)容及患者的交接等內(nèi)容。,第九十一頁，共三百九十三頁。,(三)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險(fēngxiǎn)評估制度與工作流程。 實施意見： 編制并實施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度》； 明確規(guī)定手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估的活動流程。,第九十二頁，共三百九十三頁。,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 (一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施(cu242。shī)。 實施意見： 引用并執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》； 醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施包括：流水洗手、消毒設備、消毒方法與評價方式； 手衛(wèi)生設備和設施配置部門包括：手術(shù)室、實驗室、處置注射室、消毒室等。,第九十三頁，共三百九十三頁。,(二)醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔(qīngji233。)、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。 實施意見： 編制并實施《手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程》； 明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評價的方法； 工作人員嚴格執(zhí)行相關(guān)SOP文件的規(guī)定。,第九十四頁，共三百九十三頁。,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 (一)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品(y224。opǐn)有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品(y224。opǐn)、精神藥品(y224。opǐn)、放射性藥品(y224。opǐn)、醫(yī)療用毒性藥品(y224。opǐn)及藥品(y224。opǐn)類易制毒化學品等特殊管理藥品(y224。opǐn)的使用與管理規(guī)章制度。 實施意見： 編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理制度； 明確規(guī)定高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品的貯存與使用要求（包括明顯標識、分別儲存、使用前的確認等內(nèi)容）。,第九十五頁，共三百九十三頁。,(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行者簽名確認。 實施意見： 建立并有效執(zhí)行《處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對程序》； 處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄完成后，應由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對后簽名確認。,第九十六頁，共三百九十三頁。,六、臨床“危急值”報告制度 (一)根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立(ji224。nl236。)“危急值”評價制度。 (二)有臨床“危急值”報告制度與流程。 實施意見： 編制并執(zhí)行《“危急值”報告制度》與流程； 明確規(guī)定“危急值”報告項目、 “危急值”報告的方式與“危急值”報告的時間； “危急值”項目報告前應檢驗（查）科室的技術(shù)負責人進行復核確認。,第九十七頁，共三百九十三頁。,七、防范與減少患者跌倒(diē dǎo)、墜床等意外事件發(fā)生 (一)評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 實施意見： 相關(guān)醫(yī)療科室應識別可能會發(fā)生跌倒、墜床風險的高危患者，應主動告知跌倒、墜床危險； 采取有效措施防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生；,第九十八頁，共三百九十三頁。,(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作(gōngzu242。)流程。 實施意見： 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件預防、報告制度》； 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理預案》； 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理工作流程》；,第九十九頁，共三百九十三頁。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 (一)有壓瘡風險(fēngxiǎn)評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 (二)實施預防壓瘡的護理措施。 實施意見： 編制并執(zhí)行《壓瘡風險評估與報告制度》與《壓瘡診療及護理規(guī)范》； 有效實施壓瘡的預防與護理措施。,第一百頁，共三百九十三頁。,九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 (一)有報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 實施意見： 編制并實施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告制度》和工作流程； 相關(guān)文件的培訓記錄； 現(xiàn)場(xi224。nchǎng)抽查工作人員對上述規(guī)定的理解程度。,第一百零一頁，共三百九十三頁。,(二)有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。 實施意見： 在《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告制度(zh236。d249。)》中明確規(guī)定其主動識別與報告、主動改進的激勵措施，并不作為績效考核扣分標準； 醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報告行為實際上應是持續(xù)改進的內(nèi)容。,第一百零二頁，共三百九十三頁。,(三)將安全信息與醫(yī)院(yīyu224。n)實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院(yīyu224。n)管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。 實施意見： 針對重大不安全事件要進行原因分析，明確發(fā)生的原因、部位與責任人； 制定并實施有效的糾正與預防措施，并杜絕再次發(fā)生；,第一百零三頁，共三百九十三頁。,十、患者參與醫(yī)療安全 (一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇(xuǎnz233。)。 實施意見： 針對患者疾病狀況與治療方法，向患者及其家屬進行相關(guān)的健康知識教育； 明確說明治療方法的必要性，請患者或家屬作出理解與選擇； 提供相關(guān)活動的證據(jù)。,第一百零四頁，共三百九十三頁。,(二)主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份(shēn fen)識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。 實施意見： 編制并執(zhí)行《患者參與醫(yī)療安全活動制度》； 組織患者參與相關(guān)活動，包括身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用、病區(qū)管理等。,第一百零五頁，共三百九十三頁。,第一百零六頁，共三百九十三頁。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 (一)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理(h249。lǐ)質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。 實施意見： 建立滿足醫(yī)院管理要求的相關(guān)委員會組織； 明確其相關(guān)組織機構(gòu)的職責與權(quán)限； 相關(guān)組織的活動記錄。,第一百零七頁，共三百九十三頁。,(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系(tǐx236。)，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。 實施意見： 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系； 明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 提供醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)規(guī)定記錄。,第一百零八頁，共三百九十三頁。,(三)醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)(ch237。x249。)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。 實施意見： 明確規(guī)定醫(yī)療、護理、人事、設備、藥事、質(zhì)量管理等管理職能部門的指導、檢查、考核和評價職責，并認真履行； 針對指導、檢查、考核和評價情況，提出整改要求并驗證其改進效果； 提供相關(guān)活動記錄。,第一百零九頁，共三百九十三頁。,(四)建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。 實施意見： 建立質(zhì)量管理部門，負責醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控(jiān k242。nɡ)； 建立各職能部門的管理權(quán)限范圍內(nèi)的監(jiān)控職責，并有效履行。,第一百一十頁，共三百九十三頁。,(五)將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。 實施意見： 編制并執(zhí)行相關(guān)疾病的《臨床路徑》、《單病種質(zhì)量管理》文件； 建立相關(guān)管理部門，明確監(jiān)管職責與責任(z233。r232。n)； 建立相關(guān)部門與科室的協(xié)調(diào)機制。,第一百一十一頁，共三百九十三頁。,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 (一)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 實施意見： 編制并實施醫(yī)療質(zhì)量管理方面的持續(xù)改進方案，包括人員(r233。nyu225。n)、設施設備、醫(yī)療與護理技術(shù)、管理方式、物資供應等方面的內(nèi)容； 提供相關(guān)持續(xù)改進方案的實施情況與效果評價。,第一百一十二頁，共三百九十三頁。,(二)建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 實施意見(y236。 ji224。n)： 編制醫(yī)療質(zhì)量管理制度約900種，編制原則為主要與重要工作應有制度進行規(guī)定； 編制《護理規(guī)范》《操作規(guī)程》《診療規(guī)范》《相關(guān)活動流程圖》； 嚴格執(zhí)行質(zhì)量管理體系的相關(guān)文件。,第一百一十三頁，共三百九十三頁。,(三)堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 實施意見： 建立醫(yī)院與崗位培訓體系，并有效運行； 編制(biānzh236。)并實施有效的培訓計劃，內(nèi)容包括基礎理論、基本知識、基本技能等； 及時有效地評價培訓活動的有效性，并對培訓不合格人員采取相應的措施。,第一百一十四頁，共三百九十三頁。,(四)建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩?ānqu225。n)的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全(ānqu225。n)(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 實施意見： 編制并實施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患、缺陷的識別與報告制度》和工作流程； 有效地制定與執(zhí)行醫(yī)療風險防范措施； 認真執(zhí)行相關(guān)制度與程序，不隱瞞和漏報； 提供相關(guān)活動建立。,第一百一十五頁，共三百九十三頁。,(五)醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。 實施意見： 醫(yī)院各部門(b249。m233。n)質(zhì)量負責人的質(zhì)量管理理念與質(zhì)量管理原則的理解與應用情況； 本醫(yī)院質(zhì)量改進的方法與效果； 糾正、預防措施和改進措施的效果驗證與評價證據(jù)。,第一百一十六頁，共三百九十三頁。,(六)定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與改進的參與能力。 實施意見： 醫(yī)院全員質(zhì)量與安全教育、培訓活動的計劃、記錄、教案等文件； 抽查現(xiàn)場工作人員的質(zhì)量意識（通常提出四項問題：⑴你是作什么的？⑵你所從事的工作的重要性？⑶它與醫(yī)院質(zhì)量管理體系有什么關(guān)系？⑷今后如何做好本職工作？）。,第一百一十七頁，共三百九十三頁。,(七)建立醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 實施意見： 建立醫(yī)院質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療安全管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：各項醫(yī)療活動的監(jiān)測數(shù)據(jù)、內(nèi)審與管理評審的相關(guān)信息、糾正預防改進措施的相關(guān)信息、過程與產(chǎn)品監(jiān)視測量的信息等內(nèi)容。 提供質(zhì)量管理體系持續(xù)改進的證據(jù)。,第一百一十八頁，共三百九十三頁。,三、醫(yī)療(yīli225。o)技術(shù)管理 (一)醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。 實施意見： 醫(yī)院設置的診療科別與開展的疾病治療的項目； 外科手術(shù)的項目； 診斷（檢驗）的項目； 輔助醫(yī)療項目與能力。,第一百一十九頁，共三百九十三頁。,(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理