【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)療活動(dòng)； 確保患者的唯一性與可追溯性； 有效執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接登記制度。,第八十四頁，共三百九十三頁。,(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血(shū xu232。)、不同語種語言交流障礙的患者等。對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)。 實(shí)施意見： 建立并實(shí)施“腕帶”識別患者身份制度； 明確規(guī)定“腕帶”標(biāo)識的內(nèi)容、佩戴方式、適用人員等內(nèi)容； 評價(jià)“腕帶”識別患者身份的實(shí)際情況。,第八十五頁，共三百九十三頁。,(六)職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施患者唯一性與可追溯性標(biāo)識執(zhí)行情況的檢查(jiǎnch225。)評價(jià)機(jī)制； 明確規(guī)定相關(guān)職能部門的檢查評價(jià)組織； 相關(guān)檢查評價(jià)活動(dòng)的記錄。,第八十六頁，共三百九十三頁。,二、確立在特殊情況(q237。ngku224。ng)下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 (一)在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。 實(shí)施意見： 編制并有效執(zhí)行《醫(yī)囑制度》； 書面方式下達(dá)醫(yī)囑的具體情況。,第八十七頁，共三百九十三頁。,(二)在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)當(dāng)(yīngdāng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。事后及時(shí)補(bǔ)記。 實(shí)施意見： 編制并有效實(shí)施《醫(yī)囑制度》； 緊急搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)： ⑴護(hù)士對口頭醫(yī)囑重述確認(rèn)； ⑵執(zhí)行時(shí)雙人核對； ⑶搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)充記錄。,第八十八頁，共三百九十三頁。,(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤(ww249。)后方可提供醫(yī)師使用。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施“危急值”報(bào)告制度（包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果），并以電話形式報(bào)告“危急值”； 接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話； 接獲者必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。,第八十九頁，共三百九十三頁。,三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤(cu242。w249。) (一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》； 明確規(guī)定手術(shù)安全核查的內(nèi)容，包括受術(shù)者姓名、腕帶標(biāo)識、手術(shù)部位、手術(shù)方式等； 編制并實(shí)施《術(shù)前檢查與評估制度》。 術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,第九十頁，共三百九十三頁。,(二)有手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)部位識別標(biāo)示制度》與工作流程； 明確規(guī)定手術(shù)部位識別的時(shí)機(jī)、標(biāo)識的方法(fāngfǎ)、確認(rèn)的形式與內(nèi)容及患者的交接等內(nèi)容。,第九十一頁，共三百九十三頁。,(三)有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估制度與工作流程。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》； 明確規(guī)定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估的活動(dòng)流程。,第九十二頁，共三百九十三頁。,四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 (一)按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施(cu242。shī)。 實(shí)施意見： 引用并執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》； 醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施包括：流水洗手、消毒設(shè)備、消毒方法與評價(jià)方式； 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置部門包括：手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、處置注射室、消毒室等。,第九十三頁，共三百九十三頁。,(二)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔(qīngji233。)、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程》； 明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評價(jià)的方法； 工作人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)SOP文件的規(guī)定。,第九十四頁，共三百九十三頁。,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 (一)高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品(y224。opǐn)有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品(y224。opǐn)、精神藥品(y224。opǐn)、放射性藥品(y224。opǐn)、醫(yī)療用毒性藥品(y224。opǐn)及藥品(y224。opǐn)類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品(y224。opǐn)的使用與管理規(guī)章制度。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理制度； 明確規(guī)定高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品的貯存與使用要求（包括明顯標(biāo)識、分別儲存、使用前的確認(rèn)等內(nèi)容）。,第九十五頁，共三百九十三頁。,(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄(zhuǎn chāo)和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。 實(shí)施意見： 建立并有效執(zhí)行《處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對程序》； 處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄完成后，應(yīng)由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對后簽名確認(rèn)。,第九十六頁，共三百九十三頁。,六、臨床“危急值”報(bào)告制度 (一)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立(ji224。nl236。)“危急值”評價(jià)制度。 (二)有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行《“危急值”報(bào)告制度》與流程； 明確規(guī)定“危急值”報(bào)告項(xiàng)目、 “危急值”報(bào)告的方式與“危急值”報(bào)告的時(shí)間； “危急值”項(xiàng)目報(bào)告前應(yīng)檢驗(yàn)（查）科室的技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。,第九十七頁，共三百九十三頁。,七、防范與減少患者跌倒(diē dǎo)、墜床等意外事件發(fā)生 (一)評估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。 實(shí)施意見： 相關(guān)醫(yī)療科室應(yīng)識別可能會發(fā)生跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，應(yīng)主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)； 采取有效措施防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生；,第九十八頁，共三百九十三頁。,(二)有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作(gōngzu242。)流程。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件預(yù)防、報(bào)告制度》； 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案》； 編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理工作流程》；,第九十九頁，共三百九十三頁。,八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 (一)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。 (二)實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度》與《壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范》； 有效實(shí)施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理措施。,第一百頁，共三百九十三頁。,九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件 (一)有報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報(bào)告制度》和工作流程； 相關(guān)文件的培訓(xùn)記錄； 現(xiàn)場(xi224。nchǎng)抽查工作人員對上述規(guī)定的理解程度。,第一百零一頁，共三百九十三頁。,(二)有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 實(shí)施意見： 在《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報(bào)告制度(zh236。d249。)》中明確規(guī)定其主動(dòng)識別與報(bào)告、主動(dòng)改進(jìn)的激勵(lì)措施，并不作為績效考核扣分標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識別與報(bào)告行為實(shí)際上應(yīng)是持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。,第一百零二頁，共三百九十三頁。,(三)將安全信息與醫(yī)院(yīyu224。n)實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院(yīyu224。n)管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。對重大不安全事件要有根本原因分析。 實(shí)施意見： 針對重大不安全事件要進(jìn)行原因分析，明確發(fā)生的原因、部位與責(zé)任人； 制定并實(shí)施有效的糾正與預(yù)防措施，并杜絕再次發(fā)生；,第一百零三頁，共三百九十三頁。,十、患者參與醫(yī)療安全 (一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇(xuǎnz233。)。 實(shí)施意見： 針對患者疾病狀況與治療方法，向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)的健康知識教育； 明確說明治療方法的必要性，請患者或家屬作出理解與選擇； 提供相關(guān)活動(dòng)的證據(jù)。,第一百零四頁，共三百九十三頁。,(二)主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份(shēn fen)識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行《患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度》； 組織患者參與相關(guān)活動(dòng)，包括身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用、病區(qū)管理等。,第一百零五頁，共三百九十三頁。,第一百零六頁，共三百九十三頁。,一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 (一)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理(h249。lǐ)質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。 實(shí)施意見： 建立滿足醫(yī)院管理要求的相關(guān)委員會組織； 明確其相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限； 相關(guān)組織的活動(dòng)記錄。,第一百零七頁，共三百九十三頁。,(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系(tǐx236。)，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系； 明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 提供醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)規(guī)定記錄。,第一百零八頁，共三百九十三頁。,(三)醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)(ch237。x249。)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。 實(shí)施意見： 明確規(guī)定醫(yī)療、護(hù)理、人事、設(shè)備、藥事、質(zhì)量管理等管理職能部門的指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)職責(zé)，并認(rèn)真履行； 針對指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)情況，提出整改要求并驗(yàn)證其改進(jìn)效果； 提供相關(guān)活動(dòng)記錄。,第一百零九頁，共三百九十三頁。,(四)建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 實(shí)施意見： 建立質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控(jiān k242。nɡ)； 建立各職能部門的管理權(quán)限范圍內(nèi)的監(jiān)控職責(zé)，并有效履行。,第一百一十頁，共三百九十三頁。,(五)將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。 實(shí)施意見： 編制并執(zhí)行相關(guān)疾病的《臨床路徑》、《單病種質(zhì)量管理》文件； 建立相關(guān)管理部門，明確監(jiān)管職責(zé)與責(zé)任(z233。r232。n)； 建立相關(guān)部門與科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。,第一百一十一頁，共三百九十三頁。,二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) (一)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理方面的持續(xù)改進(jìn)方案，包括人員(r233。nyu225。n)、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)、管理方式、物資供應(yīng)等方面的內(nèi)容； 提供相關(guān)持續(xù)改進(jìn)方案的實(shí)施情況與效果評價(jià)。,第一百一十二頁，共三百九十三頁。,(二)建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。 實(shí)施意見(y236。 ji224。n)： 編制醫(yī)療質(zhì)量管理制度約900種，編制原則為主要與重要工作應(yīng)有制度進(jìn)行規(guī)定； 編制《護(hù)理規(guī)范》《操作規(guī)程》《診療規(guī)范》《相關(guān)活動(dòng)流程圖》； 嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理體系的相關(guān)文件。,第一百一十三頁，共三百九十三頁。,(三)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院與崗位培訓(xùn)體系，并有效運(yùn)行； 編制(biānzh236。)并實(shí)施有效的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能等； 及時(shí)有效地評價(jià)培訓(xùn)活動(dòng)的有效性，并對培訓(xùn)不合格人員采取相應(yīng)的措施。,第一百一十四頁，共三百九十三頁。,(四)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩?ānqu225。n)的體制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(ānqu225。n)(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。 實(shí)施意見： 編制并實(shí)施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患、缺陷的識別與報(bào)告制度》和工作流程； 有效地制定與執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施； 認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度與程序，不隱瞞和漏報(bào)； 提供相關(guān)活動(dòng)建立。,第一百一十五頁，共三百九十三頁。,(五)醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。 實(shí)施意見： 醫(yī)院各部門(b249。m233。n)質(zhì)量負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理理念與質(zhì)量管理原則的理解與應(yīng)用情況； 本醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的方法與效果； 糾正、預(yù)防措施和改進(jìn)措施的效果驗(yàn)證與評價(jià)證據(jù)。,第一百一十六頁，共三百九十三頁。,(六)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理(guǎnlǐ)與改進(jìn)的參與能力。 實(shí)施意見： 醫(yī)院全員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)活動(dòng)的計(jì)劃、記錄、教案等文件； 抽查現(xiàn)場工作人員的質(zhì)量意識（通常提出四項(xiàng)問題：⑴你是作什么的？⑵你所從事的工作的重要性？⑶它與醫(yī)院質(zhì)量管理體系有什么關(guān)系？⑷今后如何做好本職工作？）。,第一百一十七頁，共三百九十三頁。,(七)建立醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 實(shí)施意見： 建立醫(yī)院質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療安全管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)測數(shù)據(jù)、內(nèi)審與管理評審的相關(guān)信息、糾正預(yù)防改進(jìn)措施的相關(guān)信息、過程與產(chǎn)品監(jiān)視測量的信息等內(nèi)容。 提供質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的證據(jù)。,第一百一十八頁，共三百九十三頁。,三、醫(yī)療(yīli225。o)技術(shù)管理 (一)醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 實(shí)施意見： 醫(yī)院設(shè)置的診療科別與開展的疾病治療的項(xiàng)目； 外科手術(shù)的項(xiàng)目； 診斷（檢驗(yàn)）的項(xiàng)目； 輔助醫(yī)療項(xiàng)目與能力。,第一百一十九頁，共三百九十三頁。,(二)醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理