【文章內(nèi)容簡介】 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（三基）”培訓(xùn)與考核。“三基”培訓(xùn)管理制度。醫(yī)務(wù)處“三基”培訓(xùn)計劃。、設(shè)備及經(jīng)費保障?！叭迸嘤?xùn)。，全體參加“三基”考核的人員考核合格。，針對醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風(fēng)險管理方案，確?；颊甙踩?。、流程與醫(yī)療風(fēng)險管理方案。醫(yī)務(wù)處，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。，對存在問題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)，跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)制已經(jīng)建立。、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處。，制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。，培訓(xùn)計劃落實到位，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險知識普遍提升。，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。，制定教育培訓(xùn)計劃。醫(yī)務(wù)處、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。，員工能夠主動參與質(zhì)量與安全管理。三、醫(yī)療技術(shù)管理，運用的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，并符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)務(wù)處，有統(tǒng)一的審批、管理流程。，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管理資料完整，均在有效期內(nèi)。（GCP按照相關(guān)倫理委員會要求進(jìn)行倫理審核）。，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)與診療新技術(shù)等的審核?？平烫帯?，對問題及時反饋。，醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)務(wù)處，限制類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)部門審核機(jī)構(gòu)備案。，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用做到分類、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理。，并實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。，并實施。醫(yī)務(wù)處（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范與處置管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。，包括立項、論證、風(fēng)險評估、審批、追蹤、評價等管理程序。醫(yī)務(wù)處。，診療新技術(shù)階段總結(jié)、定期評估與監(jiān)管等資料完整。、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。、程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對授權(quán)實施動態(tài)管理。、制度、流程及目錄。醫(yī)務(wù)處、復(fù)評、取消及級別變更的標(biāo)準(zhǔn)。，對存在問題有改進(jìn)措施。，無醫(yī)務(wù)人員越級或未經(jīng)授權(quán)實施醫(yī)療技術(shù)的案例。、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)實行重點管理。、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員授權(quán)目錄。醫(yī)務(wù)處。，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。、實施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。醫(yī)務(wù)處?！芭R床路徑”監(jiān)測指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時反饋。，實行信息化管理。%≥50%，入組完成率≥70%。醫(yī)務(wù)處。，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問題及時反饋。，實行信息化管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)、程序進(jìn)行患者評估，為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。醫(yī)務(wù)處。，存在問題有改進(jìn)。、分析、反饋。，患者評估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南來規(guī)范臨床診療行為；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則來規(guī)范臨床診療行為。、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。醫(yī)務(wù)處。、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。，選擇適宜的臨床檢查。，按照臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的臨床檢查。醫(yī)務(wù)處，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。，臨床技術(shù)使用規(guī)范，患者滿意度不斷提升。、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。醫(yī)務(wù)處。，存在問題有改進(jìn)。、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。，多學(xué)科綜合診療管理措施落實到位。，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。，實行分級管理。醫(yī)務(wù)處、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。，對本組收治患者的診療工作承擔(dān)責(zé)任。，對存在問題有整改。，分級管理措施得到有效落實?！恫v書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。醫(yī)務(wù)處，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。、重要檢查結(jié)果、診療計劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。，對存在問題有改進(jìn)。、分析、反饋?！?0%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。，由診療小組組長負(fù)責(zé)審閱簽名。，包括：檢查、治療、護(hù)理內(nèi)容等。醫(yī)務(wù)處，及時調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。，并在病歷中體現(xiàn)。，對存在的問題及時整改。，每例診療方案均有上級醫(yī)師審閱簽字。、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。醫(yī)務(wù)處。，對存在的問題及時整改。，院內(nèi)會診制度得到有效落實。醫(yī)務(wù)處。，外出會診制度得到有效落實。，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。醫(yī)務(wù)處。，對存在問題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，每份出院記錄符合規(guī)范。，對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）采用多種形式定期隨訪。對特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。醫(yī)務(wù)處。包括：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項等。，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。、分析、反饋。，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。、住院時間超過30天等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率。，對各臨床科室平均住院日有明確的要求。醫(yī)務(wù)處。，有反饋。，平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。，并有措施。醫(yī)務(wù)處，有評價分析記錄。、分析、反饋。，住院時間超過30天患者的管理達(dá)到目標(biāo)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案。，內(nèi)容包括：術(shù)前病史、體格檢查、影像與實驗室資料等。醫(yī)務(wù)處，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式。、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。、分析、整改。、分析、反饋。，術(shù)前手術(shù)患者評估、討論規(guī)范，記錄完整。%。%。、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。醫(yī)務(wù)處。、分析、整改。，手術(shù)方案完善。，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。醫(yī)務(wù)處。，對存在問題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，重大手術(shù)審批資料完整規(guī)范。，保障急診手術(shù)及時與安全。醫(yī)務(wù)處。，對急診手術(shù)管理措施落實情況有檢查、分析、問題反饋和改進(jìn)建議。，急診手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。醫(yī)務(wù)處。、分析、及整改。，手術(shù)記錄和病程記錄書寫規(guī)范。，明確術(shù)后診斷，并記錄。醫(yī)務(wù)處。，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。%。，病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程落實到位。%。、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。、護(hù)理和其他服務(wù)計劃。醫(yī)務(wù)處。，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等措施。，術(shù)后患者診療護(hù)理相關(guān)管理制度落實到位。醫(yī)務(wù)處。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。、分析、反饋。，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥發(fā)生率降低。，對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。醫(yī)務(wù)處、分析、整改。、分析、反饋。，各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)處“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”有自查、分析、整改?！胺怯媱澰俅问中g(shù)”有檢查、分析、反饋。，手術(shù)管理措施落實到位，非計劃再手術(shù)病例得到有效控制。，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時間。，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時間。門急診部。，對存在問題有整改。、總結(jié)、問題反饋及改進(jìn)建議。，日間手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)麻醉人員配置合理。，完成繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)處，考核合格。（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。，麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和專業(yè)技能不斷提升。、護(hù)士長具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)務(wù)處，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！?。每張手術(shù)臺配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉相關(guān)操作，麻醉?？谱o(hù)士與手術(shù)臺數(shù)量≥:1，手術(shù)麻醉人員配置滿足臨床需求。，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。、評估和麻醉前討論制度。醫(yī)務(wù)處，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)等進(jìn)行麻醉前討論。，對存在問題有改進(jìn)措施。，麻醉前評估和討論制度落實到位。%。醫(yī)務(wù)處，落實并記錄各項處理措施。，獲得上級醫(yī)師同意，家屬知情，并記錄。，麻醉意外、并發(fā)癥、麻醉變更管理規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)處、分析、整改。，麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范。%。，并落實。醫(yī)務(wù)處、分析、反饋。，麻醉效果評價規(guī)范。，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。，管理措施到位。∶3。醫(yī)務(wù)處，至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度等監(jiān)護(hù)設(shè)備，配備呼吸機(jī)、搶救車等設(shè)備，定期維護(hù)設(shè)施設(shè)備，有維護(hù)記錄。、分析、整改。，麻醉全程管理規(guī)范，麻醉并發(fā)癥減少，質(zhì)量不斷提升。、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。（Steward評分或Aldrete評分等），評價結(jié)果有記錄。醫(yī)務(wù)處、轉(zhuǎn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的記錄。、分析、整改。，患者入、出復(fù)蘇室管理到位。，能有效地執(zhí)行。，能有效地執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處。，鎮(zhèn)痛治療效果有評價，有記錄。，對存在的問題有分析和整改。，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。醫(yī)務(wù)處，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。，并嚴(yán)格執(zhí)行。、自體血回輸有自查、分析、整改。，手術(shù)用血管理規(guī)范，自體輸血率不斷提高?！?5%。，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。醫(yī)務(wù)處，根據(jù)評價結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進(jìn)措施。、分析、反饋。，監(jiān)測指標(biāo)健全，數(shù)據(jù)資料收集規(guī)范、完整。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)、急診服務(wù)支持部門設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。、急診服務(wù)支持部門設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。，其功能、布局、人員和設(shè)備配備、及藥品配置符合要求。門急診部、藥房、收費等區(qū)域的距離利于急診搶救。，急診科建設(shè)與管理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求