【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核?！皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度（三嚴(yán)）”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能（三基）”培訓(xùn)與考核?！叭迸嘤?xùn)管理制度。醫(yī)務(wù)處“三基”培訓(xùn)計(jì)劃。、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障?！叭迸嘤?xùn)。，全體參加“三基”考核的人員考核合格。，針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，確?；颊甙踩?。、流程與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。醫(yī)務(wù)處，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)，跨部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制已經(jīng)建立。、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)處。，制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。，培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)到位，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)普遍提升。，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)務(wù)處、科兩級(jí)質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。，員工能夠主動(dòng)參與質(zhì)量與安全管理。三、醫(yī)療技術(shù)管理，運(yùn)用的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，并符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。，與功能任務(wù)相適應(yīng)。醫(yī)務(wù)處，有統(tǒng)一的審批、管理流程。，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管理資料完整，均在有效期內(nèi)。（GCP按照相關(guān)倫理委員會(huì)要求進(jìn)行倫理審核）。，重點(diǎn)是器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)與診療新技術(shù)等的審核?？平烫?。，對(duì)問(wèn)題及時(shí)反饋。，醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。醫(yī)務(wù)處，限制類(lèi)技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相關(guān)部門(mén)審核機(jī)構(gòu)備案。，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用做到分類(lèi)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理。，并實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。，并實(shí)施。醫(yī)務(wù)處（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范與處置管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。，包括立項(xiàng)、論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、審批、追蹤、評(píng)價(jià)等管理程序。醫(yī)務(wù)處。，診療新技術(shù)階段總結(jié)、定期評(píng)估與監(jiān)管等資料完整。、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”管理，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。、程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。、制度、流程及目錄。醫(yī)務(wù)處、復(fù)評(píng)、取消及級(jí)別變更的標(biāo)準(zhǔn)。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。，無(wú)醫(yī)務(wù)人員越級(jí)或未經(jīng)授權(quán)實(shí)施醫(yī)療技術(shù)的案例。、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)實(shí)行重點(diǎn)管理。、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員授權(quán)目錄。醫(yī)務(wù)處。，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對(duì)資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動(dòng)態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。、實(shí)施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。醫(yī)務(wù)處。“臨床路徑”監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費(fèi)用。，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問(wèn)題及時(shí)反饋。，實(shí)行信息化管理。%≥50%，入組完成率≥70%。醫(yī)務(wù)處。，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行匯總與分析，問(wèn)題及時(shí)反饋。，實(shí)行信息化管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)、程序進(jìn)行患者評(píng)估，為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。，至少包括：患者評(píng)估項(xiàng)目及內(nèi)容、評(píng)估人及資質(zhì)、時(shí)限及記錄要求等。醫(yī)務(wù)處。，存在問(wèn)題有改進(jìn)。、分析、反饋。，患者評(píng)估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南來(lái)規(guī)范臨床診療行為；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案。、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則來(lái)規(guī)范臨床診療行為。、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。醫(yī)務(wù)處。、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。，選擇適宜的臨床檢查。，按照臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的臨床檢查。醫(yī)務(wù)處，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。，臨床技術(shù)使用規(guī)范，患者滿(mǎn)意度不斷提升。、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計(jì)劃與方案。、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)處。，存在問(wèn)題有改進(jìn)。、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。，多學(xué)科綜合診療管理措施落實(shí)到位。，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。，加強(qiáng)住院診療工作質(zhì)量管理。，實(shí)行分級(jí)管理。醫(yī)務(wù)處、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。，對(duì)本組收治患者的診療工作承擔(dān)責(zé)任。，對(duì)存在問(wèn)題有整改。，分級(jí)管理措施得到有效落實(shí)?！恫v書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。、重要檢查結(jié)果、診療計(jì)劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)。、分析、反饋?！?0%，病歷甲級(jí)率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。，由診療小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)審閱簽名。，包括：檢查、治療、護(hù)理內(nèi)容等。醫(yī)務(wù)處，及時(shí)調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。，并在病歷中體現(xiàn)。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。，每例診療方案均有上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。醫(yī)務(wù)處。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。，院內(nèi)會(huì)診制度得到有效落實(shí)。醫(yī)務(wù)處。，外出會(huì)診制度得到有效落實(shí)。，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。醫(yī)務(wù)處。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，每份出院記錄符合規(guī)范。，對(duì)特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）采用多種形式定期隨訪。對(duì)特定患者隨訪形式包括：書(shū)面隨訪、電話(huà)隨訪、召回、家訪等，并有記錄。醫(yī)務(wù)處。包括：服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項(xiàng)等。，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。、分析、反饋。，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。、住院時(shí)間超過(guò)30天等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率。，對(duì)各臨床科室平均住院日有明確的要求。醫(yī)務(wù)處。，有反饋。，平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。，并有措施。醫(yī)務(wù)處，有評(píng)價(jià)分析記錄。、分析、反饋。，住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理達(dá)到目標(biāo)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術(shù)方案。，內(nèi)容包括：術(shù)前病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等。醫(yī)務(wù)處，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式。、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。、分析、整改。、分析、反饋。，術(shù)前手術(shù)患者評(píng)估、討論規(guī)范，記錄完整。%。%。、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。醫(yī)務(wù)處。、分析、整改。，手術(shù)方案完善。，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。醫(yī)務(wù)處。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。、分析、反饋。，重大手術(shù)審批資料完整規(guī)范。，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。醫(yī)務(wù)處。，對(duì)急診手術(shù)管理措施落實(shí)情況有檢查、分析、問(wèn)題反饋和改進(jìn)建議。，急診手術(shù)管理規(guī)范，措施落實(shí)到位。、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。醫(yī)務(wù)處。、分析、及整改。，手術(shù)記錄和病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。，明確術(shù)后診斷，并記錄。醫(yī)務(wù)處。，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。%。，病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程落實(shí)到位。%。、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。醫(yī)務(wù)處。，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等措施。，術(shù)后患者診療護(hù)理相關(guān)管理制度落實(shí)到位。醫(yī)務(wù)處。、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。、分析、反饋。，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥發(fā)生率降低。，對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，實(shí)施管理與評(píng)價(jià)，改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全。，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)，內(nèi)容包括：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。醫(yī)務(wù)處、分析、整改。、分析、反饋。，各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。醫(yī)務(wù)處“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”有檢查、分析、反饋。，手術(shù)管理措施落實(shí)到位，非計(jì)劃再手術(shù)病例得到有效控制。，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時(shí)間。，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，縮短住院患者等待時(shí)間。門(mén)急診部。，對(duì)存在問(wèn)題有整改。、總結(jié)、問(wèn)題反饋及改進(jìn)建議。，日間手術(shù)管理規(guī)范，措施落實(shí)到位。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)，手術(shù)麻醉人員配置合理。，完成繼續(xù)教育。醫(yī)務(wù)處，考核合格。（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。，麻醉醫(yī)師專(zhuān)業(yè)理論和專(zhuān)業(yè)技能不斷提升。、護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)務(wù)處，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。∶1。每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成麻醉相關(guān)操作，麻醉專(zhuān)科護(hù)士與手術(shù)臺(tái)數(shù)量≥:1，手術(shù)麻醉人員配置滿(mǎn)足臨床需求。，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。、評(píng)估和麻醉前討論制度。醫(yī)務(wù)處，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)等進(jìn)行麻醉前討論。，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。，麻醉前評(píng)估和討論制度落實(shí)到位。%。醫(yī)務(wù)處，落實(shí)并記錄各項(xiàng)處理措施。，獲得上級(jí)醫(yī)師同意，家屬知情，并記錄。，麻醉意外、并發(fā)癥、麻醉變更管理規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。醫(yī)務(wù)處、分析、整改。，麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范。%。，并落實(shí)。醫(yī)務(wù)處、分析、反饋。，麻醉效果評(píng)價(jià)規(guī)范。，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。，管理措施到位?！?。醫(yī)務(wù)處，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度等監(jiān)護(hù)設(shè)備，配備呼吸機(jī)、搶救車(chē)等設(shè)備，定期維護(hù)設(shè)施設(shè)備，有維護(hù)記錄。、分析、整改。，麻醉全程管理規(guī)范，麻醉并發(fā)癥減少，質(zhì)量不斷提升。、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。（Steward評(píng)分或Aldrete評(píng)分等），評(píng)價(jià)結(jié)果有記錄。醫(yī)務(wù)處、轉(zhuǎn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的記錄。、分析、整改。，患者入、出復(fù)蘇室管理到位。，能有效地執(zhí)行。，能有效地執(zhí)行。醫(yī)務(wù)處。，鎮(zhèn)痛治療效果有評(píng)價(jià)，有記錄。，對(duì)存在的問(wèn)題有分析和整改。，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。醫(yī)務(wù)處，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。，并嚴(yán)格執(zhí)行。、自體血回輸有自查、分析、整改。，手術(shù)用血管理規(guī)范，自體輸血率不斷提高?！?5%。，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確保患者麻醉安全。，開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?。醫(yī)務(wù)處，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。、分析、反饋。，監(jiān)測(cè)指標(biāo)健全，數(shù)據(jù)資料收集規(guī)范、完整。八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)、急診服務(wù)支持部門(mén)設(shè)置、人力配備、儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。、急診服務(wù)支持部門(mén)設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。，其功能、布局、人員和設(shè)備配備、及藥品配置符合要求。門(mén)急診部、藥房、收費(fèi)等區(qū)域的距離利于急診搶救。，急診科建設(shè)與管理規(guī)范，滿(mǎn)足急診臨床服務(wù)需求