【文章內(nèi)容簡介】 】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。[查閱資料]（時限為3個年度）查看職能部門的檢查記錄、總結(jié)分析報告、整改通知及整改效果評價報告。[跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明，職能部門的督導檢查對急診“綠色通道”持續(xù)改進工作起到了一定的作用。1．3．5開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1．3．5．1開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。【Ｃ】1．有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。3．醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院相關的管理規(guī)定及公益性活動的資料。[現(xiàn)場核查]核查統(tǒng)一設置的禁煙標志?！荆隆糠稀埃谩?，并開展社區(qū)健康教育與健康促進，對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價，持續(xù)改進。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院相關的對公益性活動開展情況效果評價及滿意度調(diào)查的資料?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的有關部門授予“無煙醫(yī)院”的文件。[現(xiàn)場核查]按照無煙場所驗收標準，檢查醫(yī)院相關場所，評價醫(yī)院是否達到無煙醫(yī)院標準，符合率100%1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程?！荆谩吭趪裔t(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關服務流程，有完整的相關資料。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院制訂的相關制度、服務流程；查看醫(yī)院提供的會議紀要、協(xié)議、登記本和雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況的報告與統(tǒng)計資料?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評價。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查記錄、追蹤隨訪報告與總結(jié)分析、效果評價，針對存在的問題提出的改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診協(xié)作單位名單及年度工作總結(jié)；查看協(xié)作單位提供的轉(zhuǎn)出與接受轉(zhuǎn)入患者統(tǒng)計表。[訪談調(diào)查]采取問卷調(diào)查的方式，隨機選取1個協(xié)作單位進行，調(diào)查有關人員（負責人2人，管理人員、醫(yī)務人員、患者代表各6人）對雙向轉(zhuǎn)診工作的滿意度，滿意率≥90%；詢問協(xié)作單位聯(lián)席會情況，并查看相關會議記錄。1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠?！荆谩浚匆?guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。 2．有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。[查閱資料]（時限為1個年度）醫(yī)院制訂的相關制度與流程；具體信息報送情況工作總結(jié)；職能部門的檢查記錄；衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院信息報送工作的評價?！荆隆糠稀埃谩?，并落實信息報送前的審核程序，實行信息報告問責制。[現(xiàn)場核查]抽查審核表單（20份），核查報送信息的審核情況，符合有關要求，符合率100%；核查對被問責人員處理的相關資料。[跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院強化制度落實，明確了信息報送責任?！荆痢糠稀埃隆?，并當?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：（1）未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤。（2）未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。[訪談調(diào)查]向衛(wèi)生行政部門或統(tǒng)計機構(gòu)查詢醫(yī)院近三年的信息報送工作情況，至少有1次被評價為“優(yōu)秀單位”，信息報送錯誤發(fā)現(xiàn)率為0，未發(fā)生瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理評審標準評審要點評審方法1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！荆谩?．各級各類人員了解國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。2．醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4．根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5．有完備的應急響應機制。[查閱資料]（時限為1個年度）組織職工培訓國家有關法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的資料；醫(yī)院明確相關部門與人員在應急工作中承擔的責任與任務的文件；醫(yī)院制訂的響應政府相關應急預案的實施方案；醫(yī)院應急響應與完成相關指令性任務（醫(yī)療救援、突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控）的資料。[訪談調(diào)查]向衛(wèi)生行政部門了解，醫(yī)院應急機制的響應情況，評價醫(yī)院相關工作完成情況。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2．有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。[查閱資料]（時限為2個年度）醫(yī)院對職能部門管理人員與相關科室人員進行應急管理培訓的資料；醫(yī)院參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料。[訪談調(diào)查]詢問職能部門有關管理人員（2名）處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案與工作流程，以及組織、協(xié)調(diào)醫(yī)療救護的相關工作要求，知曉率100%。 [跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院接受衛(wèi)生行政部門指令，完成突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援與突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的情況?！荆痢糠稀埃隆保⑴c的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析，持續(xù)改進應急管理工作。[跟蹤核實]（時限為3個年度）醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院通過對參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作進行總結(jié)與分析，不斷改進醫(yī)院的應急管理工作。1．4．2加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。（★重點）【Ｃ】 1．有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。2．有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。3．主管職能部門負責日常應急管理工作。4．有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5．醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。6．有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責明確。 7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。[查閱資料]（時限為1個年度）醫(yī)院成立應急工作領導小組、明確具體負責職能部門的相關文件；明確各部門、各科室、總值班、應急隊員的工作職責與考核辦法的文件；醫(yī)院制訂的應急工作程序、啟動程序和響應機制的規(guī)章制度；院長參與醫(yī)院應急管理的資料（會議記錄、講話與批示）；負責日常應急管理工作職能部門的會議記錄（至少每年召開1次專題會議）；醫(yī)院組織醫(yī)務人員開展相關培訓、應急演練或應急實踐的相關資料（照片、影像、評價報告、整改意見）；院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室的應急協(xié)調(diào)工作方案；醫(yī)院制訂的相關信息報告和信息發(fā)布制度（新聞發(fā)言人制度、新聞發(fā)言人及職責）和已發(fā)布信息的存檔資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。2．有信息報告和信息發(fā)布相關制度。3．應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。[跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在信息報告和信息發(fā)布方面的制度執(zhí)行情況，解析醫(yī)院應急隊伍垂直和水平關系圖，包括后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持，證明能確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院應急管理組織、應急隊伍人員構(gòu)成是否符合相關規(guī)定，符合率100%；抽查總值班在崗、履職情況，合格率100%。[訪談調(diào)查]測試職能部門管理人員、科主任（各2名）對本部門、本崗位職責、相關規(guī)定了解的情況，知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．有應急演練或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。 2．有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。[摸擬演練]按照醫(yī)院提供的應急演練或應急實踐的實施方案，抽取其中的一部分內(nèi)容，設計場景，模擬啟動應急預案，檢驗應急指揮、部門協(xié)調(diào)、信息報告、人員配置及后勤保障等方面的響應度，符合率≥95%。1．4．3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。1．4．3．1開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。（★重點）【Ｃ】組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。 [查閱資料]（時限為1個年度）醫(yī)院排查出的脆弱性災害風險目錄，并對危害程度、發(fā)生概率分類排序；醫(yī)院制訂的階段性風險防范與應對方案，對重點環(huán)節(jié)、重要部位進行防范性檢查、整改情況報告、再評估報告（至少每年一次）；醫(yī)院發(fā)生的災害性事件的分析報告與整改效果評估報告?！荆隆糠稀埃谩?，并有災害脆弱性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。[跟蹤核實] 醫(yī)院提供案例說明根據(jù)醫(yī)院災害脆弱性分析，協(xié)調(diào)政府有關部門，定期評價與調(diào)整增強醫(yī)院承受能力的策略，落實相關防范措施，每半年至少組織1次應急能力、防范措施落實情況的檢查，提高醫(yī)院應急管理水平，增強應急反應能力?！荆痢糠稀埃隆?，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。[現(xiàn)場核查]現(xiàn)場查看1處（個）醫(yī)院排查出的潛在災害危害場所或項目，評估對災害脆弱性與承受能力預測分析的準確度，評價相關措施是否執(zhí)行并有效；近3年無重大災害性危害事件發(fā)生。[訪談調(diào)查]詢問職能部門管理人員和醫(yī)、護、技人員各1人，了解開展再培訓與教育的內(nèi)容，知曉率100%。1．4．3．2編制各類應急預案。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)災害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制定醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。[查閱資料]（時限為1個年度）各種專項預案、操作程序、人員職責；應急物資清單、應急通訊方式；應急手冊（其中有崗位職責、流程）；節(jié)假日及夜間應急工作預案?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。[現(xiàn)場核查]核查準備的應急物資，呼叫應急電話能隨時接通，并有人應答；核查科室與醫(yī)務人員的應急手冊。[訪談調(diào)查]詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護士、藥劑、檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1名（共8名），了解所在崗位相關專項預案與行動程序的知曉情況，知曉率100%。[模擬演練]從醫(yī)院制訂的各種專項預案中抽取1個預案，模擬場景進行部分演練，合格率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期、及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。[跟蹤核實]醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進行檢查評估的基礎上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預案和專項預案，使預案更加具有實用性、可操作性。1．4．4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。1．4．4．1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。3．開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的培訓計劃與防災訓練方案、應急演練與考核資料（每年至少1次）?！荆隆糠稀埃谩保?．培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。2．相關人員掌握主要應急技能和防災技能。3．有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練。4．有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的培訓考核資料；查看醫(yī)院提供的應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演練與應對突發(fā)大規(guī)模傳染病暴發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練資料（照片、影像）。[考試考核]抽取醫(yī)、護、技人員各1名，考核相關應急技能與防災技能（如穿脫隔離衣、外傷肢體包扎、滅火器的使用等）【Ａ】符合“Ｂ”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。[訪談調(diào)查]隨機詢問職工（10名），了解對相關的應急預案與流程的知曉度，知曉率100%。1．4．4．2醫(yī)院有停電事件的應急對策?！荆谩?．有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。2．明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練、確保手術室、ＩＣＵ等主要場所應急用電。3．配備充分的應急設施，如各個病區(qū)都設置有應