【文章內容簡介】 規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　。ǘ└腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，采取標準防護措施,按照規(guī)范嚴格消毒,并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物?！　。ㄈ┯袑ｉT部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。（四）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（五）按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（六）根據國務院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，開展對監(jiān)測管理的傳染病的監(jiān)測和報告工作。　　十三、康復治療管理與持續(xù)改進（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。（四）評估康復治療效果?！　? 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！　。ǘ┙涐t(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。（四）有相關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為?！　。ㄎ澹┽t(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（九）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果?！　∈?、臨床檢驗質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┡R床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務?！　。ǘ┯袑嶒炇野踩绦?、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄?！　。ㄈ┯删邆渑R床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果?！　。ㄋ模z驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。　?。ㄎ澹榕R床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務?！　。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質量控制?！　∈?、病理質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┎±砜圃O置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要?！　。ǘ氖虏±碓\斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規(guī)定。　?。ㄈ┯嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。　?。ㄋ模┘皶r提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度?！　。ㄎ澹┡R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！　。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄?！　∈?、醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┽t(yī)學影像部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務?！　。ǘ﹫?zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價?！　。ㄈ┘皶r提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度?！　。ㄋ模┯嗅t(yī)學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄?！　。ㄎ澹┉h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！　。┛浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。十八、輸血質量管理與持續(xù)改進（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范。（二）設立輸血科或血庫，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。（四）開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 （五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。（八）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續(xù)改進。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┯嗅t(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配?！　。ǘ╅_展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育?！　。ㄈ┌凑铡夺t(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險?！　。ㄋ模﹫?zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動?！　。ㄎ澹┯卸嘀啬退幘∕DR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動?！　。酶腥竟芾硇畔⑴c指標，指導臨床合理使用抗菌藥物?！　。ㄆ撸┫竟ぷ鞣稀夺t(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！　。ò耍┛浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。二十、介入診療質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療服務。　?。ǘ﹫?zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質?！　。ㄈ┱莆战槿朐\療技術的適應癥，規(guī)范技術操作，開展質量控制，定期質量評價?！　。ㄋ模┯薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。　　二十一、血液凈化質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求?！　。ǘ┯匈|量管理制度落實措施保障安全?！　。ㄈ﹫?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案?！　。ㄋ模┭和肝鰴C與水處理設備符合要求?！　。ㄎ澹┩肝鲆旱呐渲品弦?，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標?！　。﹫?zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。（七）透析中并發(fā)癥緊急處理預案（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚搔癢、失衡綜合癥、透析器反應、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血），醫(yī)師與護士均能熟練掌握。（八）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進?！　《⑴R床營養(yǎng)質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬I養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》、《臨床營養(yǎng)科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規(guī)?！　。ǘ┯小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食?！　。ㄈψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。　?。ㄋ模╅_展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進?！　《⑨t(yī)用氧艙質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┮婪ǐ@得《醫(yī)用氧艙設置批準書》、《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術標準?！　。ǘ┯嗅t(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 　?。ㄈ┱莆崭邏貉踔委煹倪m應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。　?。ㄋ模┽t(yī)用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。　?。ㄎ澹┌匆?guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質量，促進持續(xù)改進。　　二十四、放射治療質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬┮婪ㄈ〉谩斗派湓\療許可證》與《大型醫(yī)用設備配置許可證》，布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關國家標準?！　。ǘ┤藛T配置符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員按照規(guī)定取得相應資質?！　。ㄈ┯嗅t(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確?！　。ㄋ模嵤┓派渲委?，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價?！　。ㄎ澹┯蟹派渲委熝b置操作和維護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行?！　。┯蟹派渲委熞馔鈶鳖A案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。（七）有專人定期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應有記錄?！　。ò耍┛浦魅?、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。　　二十五、其他特殊診療質量管理與持續(xù)改進　?。ㄒ唬榛颊咛峁M足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求?！　。ǘ┯杀皇跈嗟?、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實施其他特殊診療服務?！　。ㄈ┓檄h(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（四）建立質量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質的人員進行質量控制活動，解讀檢查結果。（五）科主任、護士長與具備資質的