【文章內(nèi)容簡介】 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善 44 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 編制各類應(yīng)急預(yù)案 （ ★ ） 、災(zāi)害性事故的應(yīng)急處理預(yù)案及其標(biāo)準(zhǔn)的操作程序。、相關(guān)部門預(yù)案是否完善；各部門及各級各類人員職責(zé)是否明確；應(yīng)急反應(yīng)的程序是否合理有效。 反應(yīng)行動中的處理程序的熟悉情況。 如應(yīng)急處理資源。 ，查閱職能部門組織培訓(xùn)的資料及記錄，考核各類人員對本部門與本崗位的職責(zé)與流程的知曉率。 ，并持續(xù)改進與完善工作及其記錄資料。 第二章 醫(yī)院服務(wù) 46 （六）患者的合法權(quán)益 47 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) （ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進有成效。 48 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) （ ★ ） 、流程資料。 、詢問病人。 。 、改進措施及成效。 49 （七）投訴管理 50 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 貫徹落實 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人 （ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 3．有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．實行 “首訴負責(zé)制 ”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 持續(xù)改進有成效 51 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 貫徹落實 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人 （ ★ ） 。 。 。 。 、改進措施及成效。 52 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 妥善處理醫(yī)療糾紛（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2．有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。 3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對相關(guān)員工進行醫(yī)療糾紛案例教育 2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．持續(xù)改進有成效。 53 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 妥善處理醫(yī)療糾紛（ ★ ） 。 。 。 第三章 患者安全 55 (九 ) 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 56 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。 2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百張床位年報告 ≥10 件。 5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百張床位年報告 ≥15 件。 5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率 100%。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫 2．每百張床位年報告 ≥20 件。 3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率 57 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（ ★ ） 。 。 。 第四章、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 59 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 60 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 61 評審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（ ★ ） 程序、手術(shù)分級與醫(yī)師準(zhǔn)入授權(quán)（含介入、腔鏡與麻醉）目錄。 更新。 2個手術(shù)科室中級、高級醫(yī)師各1名技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)資料。 62 評審標(biāo)準(zhǔn) 評審要點 相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。 2．有資格許可授權(quán)診療項目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。 4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 【