三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(管理部分)(編輯修改稿)
2025-09-01 01:43 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善 44 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 編制各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案 （ ★ ） 、災(zāi)害性事故的應(yīng)急處理預(yù)案及其標(biāo)準(zhǔn)的操作程序。、相關(guān)部門(mén)預(yù)案是否完善；各部門(mén)及各級(jí)各類(lèi)人員職責(zé)是否明確；應(yīng)急反應(yīng)的程序是否合理有效。 反應(yīng)行動(dòng)中的處理程序的熟悉情況。 如應(yīng)急處理資源。 ，查閱職能部門(mén)組織培訓(xùn)的資料及記錄，考核各類(lèi)人員對(duì)本部門(mén)與本崗位的職責(zé)與流程的知曉率。 ，并持續(xù)改進(jìn)與完善工作及其記錄資料。 第二章 醫(yī)院服務(wù) 46 （六）患者的合法權(quán)益 47 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) （ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí) 2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。 3．醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。 48 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù) （ ★ ） 、流程資料。 、詢(xún)問(wèn)病人。 。 、改進(jìn)措施及成效。 49 （七）投訴管理 50 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 貫徹落實(shí) 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人 （ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一受理、處理投訴。 2．有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。 3．有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．實(shí)行 “首訴負(fù)責(zé)制 ”，科室、職能部門(mén)處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制 2．有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1． 持續(xù)改進(jìn)有成效 51 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 貫徹落實(shí) 《醫(yī)院投訴管理辦法（試行） 》 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人 （ ★ ） 。 。 。 。 、改進(jìn)措施及成效。 52 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 妥善處理醫(yī)療糾紛（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。 2．有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。 3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育 2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立發(fā)言人制度。 2．持續(xù)改進(jìn)有成效。 53 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 妥善處理醫(yī)療糾紛（ ★ ） 。 。 。 第三章 患者安全 55 (九 ) 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 56 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。 2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。 3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥10 件。 5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。 2．有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥15 件。 5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù) 2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告 ≥20 件。 3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率 57 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（ ★ ） 。 。 。 第四章、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 59 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 60 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 【 Ｂ 】 符合“Ｃ”，并 1．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。 2．相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。 【 Ａ 】 符合“Ｂ”，并 有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。 61 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 檢查方法 高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（ ★ ） 程序、手術(shù)分級(jí)與醫(yī)師準(zhǔn)入授權(quán)（含介入、腔鏡與麻醉）目錄。 更新。 2個(gè)手術(shù)科室中級(jí)、高級(jí)醫(yī)師各1名技能與資質(zhì)數(shù)據(jù)資料。 62 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審要點(diǎn) 相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（ ★ ） 【 Ｃ 】 1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。 2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3．申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。 4．有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 【
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