三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx年版)解讀(編輯修改稿)
2025-10-06 02:07 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第二十四頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三章 患者平安 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 四、執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)院感染控制的根本要求 五、特殊藥物的管理，提高用藥平安 六、臨床“危急值〞報(bào)告制度 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件 十、患者參與醫(yī)療平安 第二十五頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三章 患者平安 ? 4條核心標(biāo)準(zhǔn)〔★〕 ? 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “ 查對制度〞，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 ? 有手術(shù)平安核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。 ? 嚴(yán)格執(zhí)行 “ 危急值〞報(bào)告制度與流程。 ? 有主動報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的制度與工作流程。 第二十六頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第三章 患者平安 ? 考核重點(diǎn) ? 患者權(quán)益 —— 法律責(zé)任、自主能力 ? 受委托人作用 —— 患者信任的人、法定代理人 ? 藥品及耗材管理 —— 環(huán)節(jié)間有效銜接和管理 ? 并發(fā)癥防范 —— 藥、械、操作等因素風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 回歸社會 —— 生活質(zhì)量、健康教育 ? 醫(yī)護(hù)人員 —— 平安執(zhí)業(yè)、授權(quán)執(zhí)業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè) 第二十七頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 3． 9． 1有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與 可執(zhí)行的 工作流程 ，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 。 3． 9． 1． 1 有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 的 制度與工作流程。（★） 【 Ｃ 】 1． 有醫(yī)療安全（不良）事件的 報(bào)告制度與流程。 2．有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的 教育和培訓(xùn)。 3． 有 途徑 便于醫(yī)務(wù)人員 報(bào)告 醫(yī)療安全（不良）事件。 4． 每百張床位年報(bào)告 ≥10件。 5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ，并 1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查 醫(yī)療安全 （不良） 事件 。 2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。 3．對 醫(yī)療安全 （不良） 事件 有分析，采取防范措施 。 4． 每百張床位年報(bào)告 ≥15件。 5．全院員工對不良事件報(bào)告制度的知曉率 100%。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ，并 1． 建立 院內(nèi)網(wǎng)絡(luò) 醫(yī)療安全（不良）事件 直 報(bào) 系統(tǒng)及 數(shù)據(jù)庫。 2． 每百張床位年報(bào)告 ≥20件。 3．持續(xù)改進(jìn) 安全（不良）事件 報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。 第二十八頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★ ） 第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計(jì) 67 342 636 48 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 第二十九頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與平安管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 第三十頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) 〔可選〕 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù)改進(jìn) 第三十一頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量縱向評價(jià) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持 續(xù)改進(jìn) 二十七、病歷〔案〕管理與持續(xù)
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