三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(20xx年版)解讀(參考版)
2024-10-06 02:07本頁面
【正文】 。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行。以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)開展。 內(nèi)容總結(jié) 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么〔 2024年版〕。 第五十二頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 小 結(jié) ? 評審最終結(jié)果評判 ? 醫(yī)院總體管理的系統(tǒng)性、反響的及時(shí)性、問題解決有效性、總體開展的協(xié)調(diào)性 ? 醫(yī)院各種管理信息整合能力及對決策支持能力 ? 常態(tài)自身管理科學(xué)性、實(shí)效性及可預(yù)見性 ? 評審員隊(duì)伍建設(shè)決定評審工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 四、組建精銳的評審專家團(tuán)隊(duì) ? 評審員準(zhǔn)確掌握、嚴(yán)格依從、有效執(zhí)行評審標(biāo)準(zhǔn)，防止主觀性和隨意性是決定評審工作質(zhì)量和順利實(shí)施的關(guān)鍵。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 三、建立有效的咨詢平臺 ? 建立聯(lián)絡(luò)員管理體系 ? 上級主管部門 — 醫(yī)院 ? 明確各級聯(lián)絡(luò)員職責(zé) ?加強(qiáng)對聯(lián)絡(luò)人員能力培訓(xùn) ? 建立專家咨詢體系 ?準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)的問題 ? 有爭議的問題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，提高問題解答質(zhì)量和可靠性 第四十九頁，共五十四頁。 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審方法和評審標(biāo)準(zhǔn)由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 二、準(zhǔn)確理解評審相關(guān)的法律法規(guī) ? 法律法規(guī)是制定各項(xiàng)制定、管理流程、監(jiān)測指標(biāo)的根本依據(jù) ? 處方管理方法〔試行〕 ? 醫(yī)院感染管理方法 ? 醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕 ? 大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法 ? 麻醉藥品管理方法 ? 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度〔自 2024年 1月 1日起在全國執(zhí)行 〕 第四十七頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 一、各級領(lǐng)導(dǎo)高度重視 ? 大力宣傳評審理念 ? 準(zhǔn)確傳遞評審工作部署信息 ? 確立評審管理部門 ? 配備有能力人員 ? 管理、技術(shù)咨詢、信息整合等 ? 開展多種形式培訓(xùn)，提高信息呈報(bào)準(zhǔn)確性 ? 關(guān)注任務(wù)進(jìn)度和問題解決情況 第四十五頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 中心線 CL 上控制界限UCL 下控制界限LCL 控制圖 第四十三頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 ? 運(yùn)用 PDCA循環(huán)常用質(zhì)量改進(jìn)工具 ? 1. 檢查表 ? 2. 魚骨圖 ? 3. 控制圖 ? 4. 柏拉圖 ? 5. 散布圖 ? 6. 直方圖 ? 7. 層別法 第四十一頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用 ? 找到問題 —— 是實(shí)施 PDCA管理的根底 ? 判定存在問題優(yōu)先次序 ? 對質(zhì)量平安影響大小〔大 —— 小〕 ? 現(xiàn)有條件能否解決〔易 —— 難〕 ? 干預(yù)后所導(dǎo)致負(fù)面影響〔小 —— 大〕 ? 干預(yù)措施消耗本錢〔小 —— 大〕 ? 指標(biāo)敏感性〔高 —— 低〕 ? 整合問題優(yōu)先領(lǐng)域 第三十九頁，共五十四頁。 ? 一個(gè)循環(huán)解決一局部問題，尚未解決的和新問題，入下一循環(huán)。 ? 它適合于任何一項(xiàng)符合邏輯的工作程序。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理工具使用 ? PDCA循環(huán) —— 質(zhì)量管理的根本方法 ? 最早由美國質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱 “ 戴明環(huán)〞。未解決的問題放到下一個(gè) PDCA循環(huán)。 第三十六頁，共五十四頁。 【 Ｂ 】 符合 “ C” ，并： 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和 改進(jìn)措施 。 2．科室將住院時(shí)間超過 30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 4． 5． 7． 5 對住院時(shí)間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。 【 Ａ 】 符合 “ B” ，并 平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。 3．應(yīng)用 “ 臨床路徑 ” 縮短患者平均住院日。 （ 1） 有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施 （如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。 （ ★ ） 【 Ｃ 】 1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 第三十四頁，共五十四頁。 2． 相關(guān)人員能知曉本部門 、本崗位 的管理要求 。 2．有需要授權(quán)許可的 高風(fēng)險(xiǎn) 診療 技術(shù) 項(xiàng)目的目錄 。 實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) ? 考核重點(diǎn) ? 質(zhì)量管理體系是否健全 —— 質(zhì)量、藥事、院感等 ? 是否有管理 —— 診療技術(shù)、各類人員、效勞環(huán)境 ? 管理方式是否科學(xué) —— 信息收集、分析方法〔使用工具〕、結(jié)果應(yīng)用、管理效果及可持續(xù)性 ? 管理是否有效果 —— 局部、整體 ? 考核方法 ? 標(biāo)準(zhǔn)之間有重復(fù)，多個(gè)角度印證 ? 從科室或病人切入，通過設(shè)計(jì)的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院 科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性 ? 部門和科室內(nèi)部具體措施的科學(xué)性、有效性及可持續(xù)性 第三十三頁，共五十四頁。 衛(wèi) 生部 醫(yī) 管司 第四章 醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進(jìn) 十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)〔可選〕 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 二十三、臨床營養(yǎng)管理
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